O documento de posição da IAOMT contra o uso de flúor inclui mais de 200 citações e oferece pesquisas científicas detalhadas sobre os riscos potenciais à saúde relacionados à exposição ao flúor.
Seção 1: Resumo da posição da IAOMT contra o flúor
O flúor existe naturalmente em nosso ambiente e é sintetizado quimicamente para uso na fluoretação de água comunitária, produtos odontológicos, fertilizantes, pesticidas e uma variedade de outros itens de consumo. O crescimento em número e popularidade de produtos contendo compostos de flúor e flúor levou a uma vida inteira de exposição crônica ao flúor para o público em geral. Infelizmente, os produtos de flúor foram introduzidos antes que os riscos à saúde dos compostos de flúor e flúor, os níveis de segurança para seu uso e as diretrizes apropriadas fossem adequadamente pesquisados e estabelecidos. As estimativas atuais de ingestão são geralmente relatadas em uma base produto por produto. No entanto, a combinação dos níveis estimados de ingestão de todas as vias de exposição potenciais sugere que milhões de pessoas correm o risco de exceder os níveis seguros, cujo primeiro sinal visível é a fluorose dentária. As avaliações de risco, os níveis de ingestão recomendados e as regulamentações devem agora refletir os níveis gerais de exposição ao flúor e aos compostos fluorados da gama de fontes para proteger adequadamente a saúde pública.
Em 2006, após compilar um extenso relatório, o Conselho Nacional de Pesquisa dos EUA concluiu que as metas de nível máximo de contaminantes (MCLG) para água potável fluoretada deveriam ser reduzidas, mas até 2024 a Agência de Proteção Ambiental dos EUA não cumpriu.
O flúor não é um nutriente e não tem função biológica essencial no corpo. Centenas de artigos de pesquisa publicados nas últimas décadas demonstraram danos potenciais ao flúor para os seres humanos em vários níveis de exposição, incluindo níveis atualmente considerados seguros. A investigação científica demonstrou que a exposição ao flúor tem impacto nos ossos e dentes, bem como nos sistemas cardiovascular, nervoso central, digestivo, endócrino, imunitário, tegumentar, renal e respiratório. Tem sido associada à doença de Alzheimer, cancro, diabetes, doenças cardíacas, infertilidade, osteoartrite, défices neurocognitivos e neurocomportamentais e muitos outros resultados adversos para a saúde.
Outra preocupação é que o flúor interage sinergicamente com outros elementos, incluindo titânio, arsênio e iodo, causando efeitos negativos ainda maiores à saúde. Alergias ao flúor, deficiências nutricionais, fatores genéticos e outras variáveis também interagem e amplificam o impacto do flúor. Por exemplo, a exposição ao flúor pode causar maiores efeitos prejudiciais em populações suscetíveis, como aquelas com baixo peso corporal, incluindo bebês e crianças. Também pode causar maiores efeitos prejudiciais em indivíduos que consomem grandes quantidades de água, como atletas, militares, trabalhadores ao ar livre e aqueles com diabetes ou disfunção renal. Portanto, recomendar um nível ideal de flúor ou um nível de "dose única para todos" é inaceitável.
O flúor foi adicionado ao abastecimento de água da comunidade porque os governos acreditavam que ele reduzia a incidência e a gravidade das cáries. Embora no passado esse potencial efeito benéfico tenha sido controverso2-4 existem dados novos e convincentes que não podem ser ignorados. O maior estudo de coorte retrospectivo de 10 anos (2010–2020) desse tipo usando dados de reivindicações de tratamento odontológico do National Health System coletados rotineiramente foi conduzido recentemente na Inglaterra (ou seja, o estudo LOTUS), consistindo de 6.4 milhões de pacientes odontológicos para avaliar a relação custo-efetividade da fluoretação da água e sua eficácia clínica para prevenir dentes cariados, perdidos e obturados (DMFT). Indivíduos expostos à água potável com uma concentração ótima de flúor (≥ 0.7 mg F/L) foram pareados com indivíduos não expostos. Houve uma redução de 2% no DMFT (custando ao consumidor ~$1 por ano), sugerindo que a fluoretação da água não é econômica. Nenhuma evidência convincente foi encontrada de que a fluoretação da água reduziu as desigualdades sociais na saúde odontológica. Os autores concluíram que os pequenos efeitos positivos para a saúde podem não ser significativos, especialmente quando levados em consideração com os potenciais efeitos negativos da fluoretação da água.5 Este grande estudo bem conduzido é apoiado por outros estudos6 e dados da OMS. Também é apoiado pela Revisão Cochrane de 2024, na qual foi determinado que os efeitos da fluoretação da água comunitária sobre cáries eram pequenos ou inexistentes. Embora o estudo Cochrane tenha sido conduzido antes da disponibilidade do estudo LOTUS brevemente descrito acima, ele se concentrou em estudos mais recentes e relevantes e concluiu que a redução de cáries em crianças que vivem em comunidades com água fluoretada, em comparação com crianças que vivem em regiões não fluoretadas, totalizou uma diferença média de 0.24 cáries – ou uma cárie a menos para cada quatro crianças.7
Conforme mostrado na Figura 1, os dados fornecidos pela OMS mostram que a tendência de queda no DMFT nas últimas décadas ocorreu em países com e sem a aplicação sistêmica de água fluoretada. Observe, por exemplo, que a Bélgica, um país não fluoretado, e os EUA fluoretados tiveram declínios semelhantes na cárie dentária. As razões subjacentes aos declínios na cárie dentária, independentemente do status de fluoretação, não foram examinadas, mas podem estar relacionadas à maior conscientização sobre a importância dos cuidados de saúde odontológicos e ao maior acesso e uso de serviços de saúde odontológica. Diminuições na cárie dentária também foram observadas em comunidades que descontinuaram a fluoretação da água,8 cujos resultados foram minimizados em uma revisão sistemática conduzida por McLaren et al, sugerindo viés pré-existente.9 De fato, um artigo recente publicado no mesmo periódico que o artigo de McLaren, liderado por Christopher Neurath, Diretor de Pesquisa da Fluoride Action Network, descreveu as falhas no artigo de McClaren. É importante ressaltar que os dados omitidos favorecem a conclusão oposta: a cessação da fluoretação não teve efeito nas taxas de cárie. Outras fraquezas, incluindo a falta de controle adequado para confusão, baixa participação, escolha inadequada da cidade de comparação, entre outras, reduzem ainda mais a confiança na conclusão de que a cessação da fluoretação aumentou a cárie.10
Figura 1 Abrev.: CPOD; Dentes cariados, perdidos e obturados
Questões éticas foram levantadas em relação ao uso do flúor, em parte devido aos laços do flúor com as indústrias de fertilizantes fosfatados e odontológicas. Os pesquisadores relataram dificuldades em publicar artigos que mostram os efeitos negativos da exposição ao flúor. Assim, existe uma necessidade urgente de uma aplicação adequada do princípio da precaução (ou seja, primeiro, não causar danos).
A questão da escolha do consumidor é vital para o uso do flúor por diversas razões. Primeiro, os consumidores têm opções quando se trata de utilizar produtos que contenham flúor; no entanto, muitos produtos vendidos sem receita médica não fornecem rotulagem adequada. Em segundo lugar, o uso de produtos contendo flúor no consultório odontológico geralmente ocorre sem a obtenção do consentimento informado do paciente. Terceiro, a única escolha que os consumidores têm quando o flúor é adicionado à água municipal é comprar água engarrafada ou filtros dispendiosos, o que não é uma escolha para o consumidor médio. Foram levantadas preocupações de que o flúor é adicionado apenas para supostamente prevenir a cárie dentária, enquanto outros produtos químicos adicionados à água servem para descontaminar e eliminar patógenos. Por outras palavras, os consumidores estão a ser “medicados” sem consentimento.
Educar médicos e dentistas, estudantes, consumidores e formuladores de políticas sobre os riscos potenciais à saúde associados à exposição ao flúor é essencial para melhorar a saúde odontológica e geral do público. Embora o consentimento informado do consumidor e rótulos de produtos mais informativos devam contribuir para aumentar a conscientização pública sobre a ingestão de flúor, os consumidores também precisam assumir um papel mais ativo na prevenção de cáries. Especificamente, uma dieta mais saudável, focada na redução da ingestão de açúcar e alimentos processados, e melhores práticas de saúde bucal reduziriam naturalmente a cárie dentária.
Finalmente, os decisores políticos têm a obrigação de avaliar os benefícios e riscos do flúor. Esses funcionários têm a responsabilidade de reconhecer as alegações desatualizadas dos alegados propósitos do flúor, muitas das quais são baseadas em evidências limitadas de segurança e níveis de ingestão formulados inadequadamente que não levam em conta exposições múltiplas, interação do flúor com outros produtos químicos, variações individuais e independentes ( isto é, ciência não patrocinada pela indústria). Após a avaliação, as recomendações e regulamentos relativos aos níveis “seguros” de flúor devem ser actualizados e aplicados.
Em resumo, dado o elevado número de fontes de flúor e o aumento das taxas de ingestão de flúor na população americana, que aumentaram substancialmente desde que a fluoretação da água começou na década de 1940, é necessário reduzir e trabalhar no sentido de eliminar fontes evitáveis de exposição ao flúor, incluindo fluoretação da água, materiais dentários contendo flúor e outros produtos fluoretados.
O conhecimento humano sobre o mineral fluorita, do qual se origina o flúor, remonta a séculos.38 Contudo, o isolamento do flúor dos seus compostos naturais é uma data essencial na história da sua utilização em humanos. Vários cientistas que tentaram isolar o flúor elementar foram mortos durante a sua experimentação e são agora conhecidos como os “mártires do flúor”.38 No entanto, em 1886, o Dr. Henri Moissan isolou-o com sucesso, o que lhe valeu o Prêmio Nobel de Química.39 Essa descoberta abriu caminho para o início da experimentação humana com compostos de flúor, que acabaram sendo utilizados em diversas atividades industriais.
O flúor não era amplamente utilizado para fins odontológicos antes de meados da década de 1940, embora tenha sido estudado para efeitos dentários causados pela sua presença natural no abastecimento de água comunitário em níveis variados no início da década de 1900.40 Foi demonstrado que altos níveis de flúor estão correlacionados com o aumento de casos de fluorose dentária (um dano permanente ao esmalte dos dentes devido à superexposição ao flúor). Os pesquisadores também demonstraram que a redução do nível de flúor resultou em taxas mais baixas de fluorose dentária, ao mesmo tempo que mostrou um efeito positivo sobre a cárie. Este trabalho levou H. Trendley Dean, DDS, a pesquisar o limite mínimo de toxicidade do flúor no abastecimento de água. Dean et al (1942) levantaram a hipótese de que níveis mais baixos de flúor podem resultar em taxas mais baixas de cárie dentária.41
A hipótese de Dean não foi amplamente apoiada. Na verdade, um editorial publicado no Jornal da American Dental Association (JADA;1944) denunciou a fluoretação proposital da água e alertou sobre seus perigos. Os autores escreveram: “Sabemos que o uso de água potável contendo apenas 1.2 a 3.0 partes por milhão de flúor causará distúrbios de desenvolvimento nos ossos, como osteosclerose, espondilose e osteopetrose, bem como bócio, e não podemos nos dar ao luxo de corremos o risco de produzir distúrbios sistêmicos tão graves ao aplicar o que é atualmente um procedimento duvidoso, destinado a prevenir o desenvolvimento de desfigurações dentárias em crianças”.
e, “Devido à nossa ansiedade em encontrar algum procedimento terapêutico que promova a prevenção em massa da cárie… as potencialidades para danos superam em muito as para o bem”.42
No entanto, Dean teve sucesso em seus esforços para testar sua hipótese e alguns meses após o aviso da ADA ter sido emitido, em 25 de janeiro de 1945, Grand Rapids, Michigan, tornou-se a primeira cidade a ser fluoretada artificialmente. As taxas de cárie dentária deveriam ser comparadas em Grand Rapids, a cidade 'teste' 'fluoretada', com as taxas na cidade 'controle' não fluoretada de Muskegon, Michigan. No entanto, após pouco mais de cinco anos, a 'cidade controle' foi descartada e o estudo relatou apenas a diminuição da cárie em Grand Rapids.43 Como os resultados não incluíram a variável de controle dos dados incompletos de Muskegon, muitos declararam que os estudos iniciais apresentados a favor da fluoretação da água eram inválidos. Em 1960, a fluoretação da água potável para supostos benefícios dentários havia se espalhado para mais de 50 milhões de pessoas em comunidades por todos os Estados Unidos, independentemente dos dados limitados de sua eficácia.43
Uma revisão Cochrane realizada em 2015 examinou os efeitos do flúor adicionado ao abastecimento de água comunitário em dentes cariados, perdidos e obturados (CPOD) em crianças.44 A maioria dos estudos (71%) foi conduzida antes de 1975 e da introdução generalizada do uso de creme dental com flúor. Os resultados indicaram que a fluoretação da água reduziu significativamente as cáries em crianças, tanto em dentes decíduos quanto permanentes, enquanto não havia evidências suficientes em adultos. Eles também concluíram que não havia informações suficientes para determinar que a fluoretação da água resulta em uma mudança nas disparidades de cáries entre os níveis de status socioeconômico e se a interrupção da fluoretação da água afetaria o desenvolvimento de cáries. Os resultados foram limitados, assim como a confiança nos resultados, pela natureza observacional dos vários desenhos de estudo, o alto risco de viés dentro dos estudos e, mais importante, a aplicabilidade das evidências às condições após 1975, quando todos os cremes dentais continham flúor e a exposição ao flúor por meio de várias vias aumentou. O Dr. Hardy Limeback, PhD, DDS Professor Emérito e ex-Chefe da Faculdade de Odontologia Preventiva da Universidade de Toronto, e um renomado especialista em flúor, atuou como revisor externo nesta Revisão de 2015. Ele criticou a revisão por causa do uso de estudos desatualizados que não se encaixavam nos critérios de seleção. Sua crítica caiu em ouvidos moucos. A confiança neste relatório também é diminuída pela possibilidade de que o flúor possa retardar a erupção dentária, o que resultaria em menos dentes saudáveis ou cariados observáveis. No entanto, um estudo retrospectivo que usou dados de meados dos anos 80 em crianças agrupadas por nível de exposição ao flúor mostrou que o flúor não afetou a erupção dentária. Infelizmente, devido à forma como os dados foram analisados, as mudanças entre os grupos no tempo até a erupção dentária poderiam facilmente ter sido perdidas (ou seja, entre outras preocupações metodológicas, o período para examinar a erupção dentária foi ao longo de anos em vez de meses).45 Não foi realizado um ensaio cuidadosamente controlado que inclua os parâmetros biológicos necessários para determinar se a erupção dentária é afetada pelo flúor.
Para abordar o cenário em mudança desde a década de 1970, em que o uso de creme dental com flúor é a norma e o flúor é onipresente em todo o mundo nos alimentos e bebidas que consumimos, outra revisão Cochrane foi conduzida.7 Esta revisão publicada em 2024 inclui estudos mais recentes e risco de viés cuidadosamente avaliado. O principal resultado desta revisão foi a presença de cáries em crianças que viviam em comunidades fluoretadas e não fluoretadas em dois momentos. Não havia estudos disponíveis no momento da publicação examinando efeitos em adultos. Este estudo identificou apenas 21 estudos de qualidade aceitável, incluindo dois que foram conduzidos após 1975. Os estudos examinaram a iniciação do flúor na água da comunidade em comparação com comunidades sem flúor. O número de cáries na linha de base foi comparado a um período de acompanhamento. Os estudos foram conduzidos em todo o mundo, na Europa, América do Norte, América do Sul, Austrália e Ásia. Os autores determinaram que o status socioeconômico era um fator de confusão importante. Na maioria dos estudos, o risco de viés relacionado ao status socioeconômico foi moderado a baixo, enquanto o risco de viés para outros fatores variou consideravelmente. Os resultados mostram que a fluoretação da água comunitária teve pouco ou nenhum efeito no número de cáries em crianças (redução de 25 dentes cariados), enquanto o estudo mais recente com baixo risco de viés em todos os domínios examinados (incluindo status socioeconômico, classificação da intervenção, escolha da população, dados ausentes, medição do resultado, etc.) encontrou uma redução de apenas 0.16 dentes cariados.3 Uma análise custo-efetiva de tal resultado sugere que os custos da fluoretação da água comunitária são altos e superam os escassos benefícios.5
Figura 2 Estudos plotados por ano de publicação mostram que, nos últimos 50 anos, a eficácia da água fluoretada pareceu declinar substancialmente. Cortesia da Fluoride Action Network usando dados da Cochrane Review de 2024.
Pouco antes da publicação da Revisão Cochrane de 2024, mas tarde demais para ser incluído, o estudo LOTUS foi publicado. Este grande estudo de coorte retrospectivo de 10 anos (2010–2020) usando dados de reivindicações de tratamento odontológico do Sistema Nacional de Saúde coletados rotineiramente, conduzido na Inglaterra, incluiu 6.4 milhões de registros de pacientes odontológicos para avaliar a relação custo-efetividade da fluoretação da água e sua eficácia clínica para prevenir dentes cariados, perdidos e obturados (DMFT) em adultos. Indivíduos expostos à água potável com uma concentração ideal de flúor (≥ 0.7 mg F/L) foram pareados com indivíduos não expostos. Apenas uma redução de 2% no DMFT foi observada, o que economizaria ao paciente aproximadamente US$ 1 por ano). Este relatório em adultos estende as descobertas do estudo Cochrane que incluiu apenas dados sobre crianças, sugerindo fortemente que a fluoretação da água não é econômica. Nenhuma evidência convincente foi encontrada de que a fluoretação da água reduziu as desigualdades sociais na saúde bucal. Os autores concluíram que os pequenos efeitos positivos à saúde podem não ser significativos, especialmente quando considerados os potenciais efeitos negativos da fluoretação da água.5
Em 2022, 73% dos sistemas de água comunitários dos EUA eram fluoretados.46 Outros países praticaram a fluoretação comunitária adicionando-a ao sal e/ou ao leite para o tratamento da cárie.47
Antes da década de 1940, o uso do flúor na medicina americana era praticamente desconhecido, com exceção de seu raro uso como anti-séptico e antiperiódico aplicado externamente. O uso de flúor como suplemento (isto é, gotas, comprimidos e pastilhas) e em medicamentos farmacêuticos começou quase ao mesmo tempo que a fluoretação da água.48
A produção de carboxilatos perfluorados (PFCAs) e sulfonatos perfluorados (PFSAs) para auxiliares de processo e proteção de superfície em produtos também começou há quase 70 anos.49 Os compostos perfluorados (PFCs) são agora usados em uma ampla gama de itens, incluindo utensílios de cozinha, uniformes militares para condições climáticas extremas, tinta, óleo de motor, tintas, produtos com repelente de água e roupas esportivas.50
No final da década de 1960 e início da década de 1970, foram introduzidos cremes dentais fluoretados.47 Na década de 1980, a grande maioria dos cremes dentais disponíveis comercialmente nos países industrializados continha flúor.51 Simultaneamente, foram promovidos materiais fluoretados para fins odontológicos comerciais. Os materiais de cimento de ionômero de vidro, usados para obturações dentárias, foram inventados em 1969,52 e selantes liberadores de flúor foram introduzidos na década de 1970.53
Ao revisar o desenvolvimento de regulamentações de flúor fornecidas na próxima seção, Seção 5, fica evidente que essas aplicações de flúor foram introduzidas antes que pesquisas adequadas estabelecessem os riscos à saúde do uso de flúor, os níveis de segurança para seu uso e quais possíveis restrições deveriam ser impostas. no lugar.
Seção 5: Visão geral dos regulamentos de fluoreto dos EUA
Seção 5.1: Regulamentação da Fluoretação da Água Comunitária
Apenas 3% da água comunitária é fluoretada na Europa Ocidental (ou seja, Áustria, Bélgica, França, Alemanha, Irlanda, Luxemburgo, Países Baixos, Suíça e Reino Unido), embora alguns governos tenham reconhecido abertamente os perigos da sua utilização. A Figura 3 mostra a extensão da fluoretação natural e artificial da água em todo o mundo em 2012.54 Embora a fluoretação da água não seja obrigatória pelo governo federal
Figura 3 Porcentagem da população com água fluoretada artificial ou natural (2012)
Wikipedia de cortesia
governo nos EUA, aproximadamente 73% dos americanos vivem em comunidades onde a água é fluoretada.55 A decisão de fluoretar é tomada pelo estado ou município local. No entanto, o Serviço de Saúde Pública dos EUA (PHS) estabelece concentrações recomendadas de flúor na água potável comunitária para aqueles que optam por fluoretar, e a Agência de Protecção Ambiental dos EUA (EPA) estabelece níveis de contaminantes para a água potável pública.
Depois que o primeiro experimento de fluoretação da água foi conduzido em Grand Rapids, Michigan, em 1945, a prática se espalhou para locais por todo o país ao longo dos anos seguintes. Esses esforços foram encorajados pelo Serviço de Saúde Pública dos EUA (PHS) na década de 1950 e, em 1962, o PHS emitiu padrões para flúor na água potável que permaneceriam por 50 anos. Eles declararam que o flúor evitaria cáries dentárias e que os níveis ideais de flúor adicionados à água potável deveriam variar entre 0.7 a 1.2 miligramas por litro.56 Em 2015, o PHS reduziu esta recomendação para o nível único de 0.7 miligramas por litro devido ao aumento da fluorose dentária (dano permanente aos dentes que pode ocorrer devido à superexposição ao flúor) e ao aumento das fontes de exposição ao flúor para os americanos.57
Em 1974, a Lei da Água Potável Segura foi criada para proteger a qualidade da água potável dos EUA e autorizou a EPA a regular a água potável pública. Esta legislação permite que a EPA estabeleça exequível níveis máximos de contaminantes (MCLs) para água potável, bem como não executável metas de nível máximo de contaminantes (MCLGs) e não executável padrões de água potável de níveis máximos de contaminantes secundários (SMCLs). A EPA especifica que o MCLG é “o nível máximo de um contaminante na água potável no qual não ocorreria nenhum efeito adverso conhecido ou previsto sobre a saúde das pessoas, permitindo uma margem de segurança adequada”. Além disso, a EPA qualifica que os sistemas de água comunitários que excedam o MCL para flúor “devem notificar as pessoas atendidas por esse sistema o mais rápido possível, mas no máximo 30 dias após o sistema tomar conhecimento da violação”.58
Em 1975, a EPA estabeleceu um nível máximo de contaminantes (MCL) para flúor na água potável de 1.4 a 2.4 miligramas por litro. Estabeleceram esse limite para prevenir casos de fluorose dentária. Em 1981, a Carolina do Sul argumentou que a fluorose dentária é meramente cosmética, e o estado solicitou à EPA que eliminasse o MCL do flúor.59 Como resultado, em 1985, a EPA mudou o ponto final de fluorose dentária para fluorose esquelética, uma doença óssea causada por excesso de flúor. Eles então mudaram a meta de nível máximo de contaminante (MCLG) para flúor para 4 miligramas por litro. Em 1986, o MCL para flúor foi aumentado para 4 miligramas por litro, potencialmente por causa da mudança no ponto final.59 [É importante notar que uma biópsia óssea deve ser realizada para diagnosticar fluorose esquelética. Este procedimento raramente é realizado em adultos e quase nunca em crianças. Assim, o ponto final da fluorose esquelética é basicamente um non sequitur.] No mesmo documento, o que parece contraditório, a EPA usou a fluorose dentária como ponto final para determinar o SMCL para flúor em 2 miligramas por litro.59
A controvérsia surgiu sobre esses novos regulamentos e resultou em ações legais contra a EPA. A Carolina do Sul argumentou que não havia necessidade de qualquer MCLG para flúor, enquanto o Conselho de Defesa dos Recursos Naturais argumentou que o MCLG deveria ser baseado na presença de fluorose dentária e, portanto, reduzido. Um tribunal decidiu a favor da EPA, mas numa revisão dos padrões de flúor, a EPA convocou o Conselho Nacional de Pesquisa (NRC) da Academia Nacional de Ciências para reavaliar os riscos do flúor para a saúde.60
O relatório do Conselho Nacional de Pesquisa, divulgado em 2006, concluiu que o MCLG da EPA para o flúor deveria ser reduzido. Além de reconhecer o potencial risco de flúor e osteossarcoma (ou seja, cancro ósseo), o relatório citou preocupações sobre os efeitos músculo-esqueléticos, efeitos reprodutivos e de desenvolvimento, neurotoxicidade e efeitos neurocomportamentais, genotoxicidade e carcinogenicidade, e efeitos noutros sistemas orgânicos.17
Até a data deste documento de posição da IAOMT (2024), a EPA não reduziu o nível. Em 2016, a Fluoride Action Network (FAN) e vários grupos de defesa do consumidor, incluindo Food and Water Watch e Mães contra a fluoretação, associações de saúde pública, o Academia Americana de Medicina Ambiental, e a IAOMT solicitou à EPA que protegesse o público, especialmente as subpopulações suscetíveis, dos riscos neurotóxicos do flúor, proibindo a adição proposital de flúor à água potável.61 A petição foi negada pela EPA em fevereiro de 2017.62 No entanto, o autor principal neste caso, a FAN, e seus constituintes continuaram a defender a proteção da EPA. Em resposta a uma nomeação da FAN, outra revisão sistemática foi conduzida pelo National Toxicology Program (NTP) do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (2019). Isso foi feito para avaliar novas evidências dos efeitos neurocognitivos do flúor em crianças e adultos.
Uma série de obstáculos iniciados pela EPA tentando anular os esforços da FAN encontraram vigor infalível que culminou em um julgamento da FAN versus EPA. O julgamento foi realizado em junho de 2020 no Tribunal Distrital dos EUA do Norte da Califórnia, mas foi suspenso após apenas duas semanas, aguardando a finalização do rascunho da revisão sistemática do NTP. Mas o relatório do NTP foi impedido de ser divulgado por grupos de interesse pró-fluoretação. O Povo, liderado pela FAN, expôs o bloqueio ao tribunal, o que levou a um acordo legal forçando o rascunho do NTP a ser disponibilizado ao público. Neste ponto, o Juiz Sênior Edward Chen decidiu que o julgamento deveria prosseguir usando o rascunho do relatório do NTP.
Ao sintetizar as evidências somente de estudos humanos com baixo risco de viés e que incluíam os fatores de confusão apropriados, o rascunho do relatório concluiu: “Há evidências consistentes de que a exposição ao flúor está associada a efeitos neurodesenvolvimentais cognitivos em crianças. Há confiança moderada nos dados humanos em crianças de vários estudos prospectivos bem conduzidos com tamanhos de amostra limitados, apoiados por um grande número de estudos transversais funcionalmente prospectivos”. Além disso, eles concluíram: “A integração dessas conclusões de nível de evidência apoia uma conclusão inicial de risco de presumido ser um perigo para o neurodesenvolvimento cognitivo dos seres humanos devido à extensão, consistência e magnitude do efeito nos dados disponíveis em crianças”.63
Um segundo julgamento foi realizado em janeiro-fevereiro de 2024, presidido pelo Juiz Chen. Durante o resto da primavera e do verão, as coisas ficaram calmas. Em agosto de 2024, o NTP finalmente publicou a primeira parte de seu relatório,64 encontrando um “grande corpo” de evidências de que a exposição ao flúor está “consistentemente associada a um QI mais baixo em crianças”. E então, em setembro de 2024, o tão esperado veredito foi divulgado. O juiz Chen escreveu “o Tribunal considera que a fluoretação da água a 0.7 miligramas por litro – o nível atualmente considerado “ótimo” nos Estados Unidos – representa um risco irracional de redução do QI em crianças… o Tribunal considera que há um risco irracional de tal lesão, um risco suficiente para exigir que a EPA se envolva com uma resposta regulatória”. Esta é a primeira vez na história dos EUA que o povo ganha um caso contra a EPA. Embora a EPA agora seja forçada a agir, isso pode levar anos e haverá obstáculos. Há uma possibilidade de que a EPA possa apelar da decisão, no entanto, uma infinidade de novos estudos de alta qualidade e baixo viés foram publicados desde que o julgamento terminou em fevereiro de 2024 e é duvidoso que a decisão possa ser anulada. Ainda assim, isso adiaria nossa meta de acabar com a fluoretação da água comunitária.
Seção 5.2: Regulamentação de Água Engarrafada
A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA é responsável por garantir que os padrões para água engarrafada sejam consistentes com os padrões para água da torneira definidos pela EPA e os níveis recomendados definidos pelo US Public Health Service (PHS). A FDA permite que a água engarrafada que atende aos seus padrões inclua linguagem alegando que beber água fluoretada pode reduzir o risco de cárie dentária.65
Seção 5.3: Regulamentação de Alimentos
A FDA decidiu limitar a adição de compostos de flúor aos alimentos no interesse da saúde pública em 1977.66 No entanto, o flúor ainda está presente nos alimentos devido à sua preparação em água fluoretada e à exposição a pesticidas e fertilizantes (ver Tabela 2, Secção 3). Em 2004, o Departamento de Agricultura dos EUA (USDA) lançou uma base de dados sobre os níveis de flúor em bebidas e alimentos e publicou os resultados. Enquanto, vinte anos, este relatório ainda fornece conhecimentos importantes sobre os níveis de flúor em alimentos e bebidas, mesmo quando os níveis provavelmente aumentaram devido ao uso de flúor em pesticidas.67 Alguns aditivos alimentares indirectos actualmente em uso também contêm flúor.66
Além disso, em 2006, o Conselho Nacional de Pesquisa recomendou que, para “ajudar na estimativa da exposição individual ao flúor por ingestão, os fabricantes e produtores deveriam fornecer informações sobre o teor de flúor em alimentos e bebidas comerciais”.17 Mas a FDA optou por não seguir as recomendações. Em 2016, a FDA revisou seus requisitos de rotulagem de alimentos para rótulos de informações nutricionais e de suplementos e determinou que as declarações de níveis de flúor são voluntárias tanto para produtos com flúor adicionado intencionalmente quanto para produtos com flúor de ocorrência natural.68 Naquela época, o FDA também não estabeleceu um Valor de Referência Diário (DRV) para o flúor. No entanto, o FDA decidiu proibir substâncias de contato com alimentos (PFCSs) contendo perfluoroalquil etil, que são usadas como repelentes de óleo e água para papel e papelão.69 Esta ação foi tomada a partir de dados toxicológicos e de uma petição apresentada pelo Conselho de Defesa dos Recursos Naturais e outros grupos.
Além destas considerações sobre o flúor nos alimentos, o estabelecimento de níveis seguros de flúor nos alimentos devido aos pesticidas é partilhado pela FDA, EPA e pelo Serviço de Inspeção e Segurança Alimentar do Departamento de Agricultura dos EUA.
Seção 5.4: Regulamentação de Pesticidas
Pesticidas vendidos ou distribuídos nos EUA devem ser registrados na EPA, e a EPA pode estabelecer tolerâncias para resíduos de pesticidas se exposições de alimentos forem consideradas “seguras”. A esse respeito, dois pesticidas contendo flúor têm sido objeto de disputa:
fluoreto de enxofre: O fluoreto de sulfurila foi registrado pela primeira vez em 1959 para controle de cupins em estruturas de madeira e em 2004/2005 para controle de insetos em alimentos processados, como grãos de cereais, frutas secas, nozes, grãos de cacau, grãos de café, bem como em instalações de manuseio e processamento de alimentos.70 Casos de envenenamento humano e até morte, embora raros, têm sido associados à exposição ao fluoreto de sulfurila em residências tratadas com o pesticida.71 Em 2011, devido a pesquisas atualizadas e preocupações levantadas pela Fluoride Action Network (FAN), a EPA propôs que o fluoreto de sulfurila não atendesse mais aos padrões de segurança e que as tolerâncias para este pesticida deveriam ser retiradas.70 Em 2013, a indústria de pesticidas montou um enorme esforço de lobby para derrubar a proposta da EPA de eliminar gradualmente o fluoreto de sulfurilo, e a proposta da EPA foi revertida por uma disposição incluída na Farm Bill de 2014.72
Criolita: A criolita, que contém fluoreto de alumínio e sódio, é um inseticida que foi registrado pela primeira vez na EPA em 1957. A criolita é usada em frutas cítricas e de caroço, vegetais, frutas vermelhas e uvas e é o principal pesticida fluoretado usado no cultivo de alimentos nos EUA.73 Pode deixar resíduos de flúor nos alimentos onde foi aplicado. Na sua proposta de ordem de 2011 sobre o fluoreto de sulfurilo, a EPA propôs retirar todas as tolerâncias ao flúor nos pesticidas.74. Isto teria, portanto, incluído a criolita; no entanto, como observado acima, esta proposta foi rejeitada pelos lobistas da indústria.72
Seção 5.5: Regulamentação de Produtos Odontológicos para Uso Doméstico
O FDA exige rotulagem para “medicamentos anticárie” vendidos sem receita, como pasta de dente e enxaguatório bucal. O texto específico da rotulagem é designado pela forma do produto (ou seja, gel ou pasta e enxágue), bem como pela concentração de flúor (ou seja, 850-1,150 ppm, 0.02% de fluoreto de sódio, etc.).75 As advertências também são divididas por faixas etárias (ou seja, 2 anos ou mais, menores de 6, 12 anos e mais, etc.). Alguns avisos se aplicam a todos os produtos, como os seguintes:
- Para todos os produtos dentifrícios com flúor (gel, pasta e pó). “Manter fora do alcance de crianças menores de 6 anos. [destacado em negrito] Se mais do que o usado para escovar for engolido acidentalmente, procure ajuda médica ou entre em contato com um Centro de Controle de Intoxicações imediatamente.”
- Para todos os produtos de gel de tratamento preventivo e enxaguante com flúor. "Mantenha fora do alcance de crianças. [destacado em negrito] Se mais do que usado para” (selecione a palavra apropriada: “escovar” ou “enxágue”) “for engolido acidentalmente, procure ajuda médica ou entre em contato com um Centro de Controle de Intoxicações imediatamente”.
Embora o fio dental seja classificado pelo FDA como um dispositivo de Classe I, o fio dental contendo flúor (geralmente fluoreto estanoso) é considerado um produto combinado e requer aplicações pré-comercialização.76 O fio dental também pode conter flúor na forma de compostos perfluorados77: no entanto, nenhuma informação regulatória sobre este tipo de flúor no fio dental pôde ser localizada pelos autores deste documento de posicionamento
Seção 5.6: Regulamentação de Produtos Odontológicos para Uso em Consultório Odontológico
A grande maioria dos materiais utilizados no consultório odontológico que podem liberar flúor são regulamentados como dispositivos médicos/odontológicos, como alguns materiais de preenchimento de resina,78 alguns cimentos dentários,79 e alguns materiais de resina composta.80 Mais especificamente, a maioria destes materiais dentários são classificados pela FDA como Dispositivos Médicos de Classe II,81 o que significa que a FDA fornece “garantia razoável da segurança e eficácia do dispositivo” sem submeter o produto ao mais alto nível de controle regulatório.82 É importante ressaltar que, como parte do procedimento de classificação da FDA, os dispositivos odontológicos com flúor são considerados produtos combinados,77 e espera-se que os perfis de taxa de liberação de flúor sejam fornecidos como parte da notificação pré-comercialização do produto. A FDA declara ainda: “Alegações de prevenção de cáries ou outros benefícios terapêuticos são permitidas se apoiadas por dados clínicos desenvolvidos por uma investigação IDE (Investigational Device Exemption)”.83 Além disso, embora a FDA mencione publicamente o mecanismo de libertação de flúor de alguns dispositivos restauradores dentários, a FDA não os promove publicamente no seu website para utilização na prevenção de cáries.
Da mesma forma, embora os vernizes fluoretados sejam aprovados como dispositivos médicos de Classe II para uso como revestimento de cavidades e/ou dessensibilizante dentário, eles não são aprovados para uso na prevenção de cáries.84 Portanto, quando são feitas alegações de prevenção de cárie sobre um produto com flúor, este é considerado pelo FDA como um medicamento adulterado e não aprovado.
Em 2014, o FDA permitiu o uso de fluoreto de diamina de prata para reduzir a sensibilidade dentária.85 Isto foi feito sem fornecer quaisquer diretrizes, protocolos ou procedimentos de consentimento padronizados, que foram posteriormente desenvolvidos e publicados por uma equipe de pesquisa independente.86
Também é essencial notar que a pasta contendo flúor usada durante a profilaxia dentária (limpeza) contém níveis muito mais elevados de flúor (ou seja, 4,000-20,000 ppm) do que a pasta de dentes vendida comercialmente (ou seja, 850-1,500 ppm).22 Curiosamente, pasta de flúor não é aprovada pela FDA ou pela ADA para prevenir cáries dentárias.22
Seção 5.7: Regulamentação de Medicamentos Farmacêuticos (Incluindo Suplementos)
O flúor é adicionado intencionalmente a medicamentos farmacêuticos (gotas, comprimidos e pastilhas frequentemente chamados de “suplementos” ou “vitaminas”) que são rotineiramente prescritos para crianças, supostamente para prevenir cáries. Em 1975, o FDA abordou o uso de suplementos de flúor retirando o novo pedido de medicamento para o flúor Ernziflur. Depois que as ações do FDA sobre as pastilhas Ernziflur foram publicadas no Federal Register, um artigo apareceu em Terapia de droga afirmando que a aprovação da FDA foi retirada “porque não há evidências substanciais da eficácia do medicamento conforme prescrito, recomendado ou sugerido em sua rotulagem”.87 O artigo também afirmava: “A FDA avisou, portanto, os fabricantes de preparações combinadas de flúor e vitaminas que a sua comercialização continuada viola as novas disposições sobre medicamentos da Lei Federal de Alimentos, Medicamentos e Cosméticos; eles solicitaram, portanto, que a comercialização desses produtos fosse descontinuada.” No entanto, esta informação, que estava disponível no momento da redação do documento de posição da IAOMT de 2016, já não está disponível no site. A nova informação, atualizada em 2021, afirma que crianças com 6 meses ou mais devem receber suplementação oral de flúor se viverem em áreas onde a água é deficiente em flúor.88
Em 2016, a FDA enviou mais uma carta de advertência sobre a mesma questão de novos medicamentos não aprovados em muitas formas, incluindo os suplementos de flúor abordados em 1975. Uma carta, datada de 13 de janeiro de 2016, foi enviada aos Laboratórios Kirkman em relação a quatro tipos diferentes de misturas pediátricas com flúor rotuladas como auxiliares na prevenção da cárie dentária.89 A carta de advertência da FDA ofereceu à empresa 15 dias para cumprir a lei e serve como mais um exemplo de crianças que recebem perigosamente preparações de flúor não aprovadas, o que tem sido um problema nos EUA há mais de 40 anos.
As fluoroquinolonas são a classe de antibióticos com maior probabilidade de causar um evento adverso medicamentoso que requer internação hospitalar.90 Em 2016, a FDA emitiu um novo aviso sobre os efeitos colaterais incapacitantes associados à fluoroquinolona, anos após esses medicamentos terem sido introduzidos no mercado pela primeira vez. A FDA declarou que as fluoroquinolonas estão associadas a efeitos colaterais incapacitantes e potencialmente permanentes dos tendões, músculos, articulações, nervos e sistema nervoso central e revisou o rótulo de advertência e o Guia de Medicação do Paciente. A FDA aconselhou que esses medicamentos só devem ser usados quando não houver outra opção de tratamento disponível para os pacientes, porque os riscos superam os benefícios.91 Na altura deste anúncio da FDA em 2016, estimava-se que mais de 26 milhões de americanos tomavam estes medicamentos anualmente, mas este número foi substancialmente reduzido, supostamente devido aos regulamentos da FDA.92
Seção 5.8: Regulamentação de Compostos Perfluorados
Em 2015, mais de 200 cientistas de 38 países aderiram ao Declaração de Madri, um apelo baseado em pesquisa para que governos, cientistas e fabricantes tomem medidas para abordar as preocupações dos signatários sobre “produção e liberação no meio ambiente de um número crescente de substâncias polifluoroalquílicas e perfluoroalquílicas (PFASs).33 Os produtos feitos com PFSAs, também conhecidos como produtos químicos perfluorados (PFCs), incluem revestimentos protetores para carpetes e roupas (como tecidos resistentes a manchas ou à prova d’água), tintas, cosméticos, inseticidas, revestimentos antiaderentes para utensílios de cozinha e embalagens de alimentos. revestimentos para resistência a óleo e umidade,20 bem como couro, papel e papelão,21 e uma grande variedade de outros itens de consumo. Os signatários instaram todas as partes a estarem cientes e preocupadas com os efeitos a longo prazo do uso de PFAS, referidos como poluentes orgânicos persistentes, na nossa saúde e no nosso ambiente. As partes foram convidadas a trabalhar activamente na procura de alternativas mais seguras.93
Só recentemente começaram os esforços para diminuir a utilização destes poluentes orgânicos persistentes. Por exemplo, em 2016, a EPA emitiu avisos de saúde para PFAS e PFC na água potável, identificando o nível igual ou abaixo do qual não se prevê que ocorram efeitos adversos para a saúde ao longo de uma vida de exposição como 0.07 partes por mil milhões.94
Seção 5.9: Regulamentação de Exposição Ocupacional
A exposição a fluoretos no local de trabalho é regulamentada pela Administração de Segurança e Saúde Ocupacional dos EUA (OSHA). O principal fator de saúde que orienta as normas é a fluorose esquelética, e os valores limites para exposição ocupacional a fluoretos são de 2.5 miligramas/metro cúbico.95 Em um artigo de 2005 publicado no Jornal Internacional de Saúde Ocupacional e Ambiental e apresentado em parte no Simpósio do Colégio Americano de Toxicologia, a autora Phyllis J. Mullenix, PhD, identificou a necessidade de melhor proteção no local de trabalho contra fluoretos. Especificamente, o Dr. Mullenix escreveu que, embora os padrões de flúor tenham permanecido consistentes, “…esses padrões forneceram proteção inadequada aos trabalhadores expostos ao flúor e aos fluoretos, mas que por décadas a indústria possuiu as informações necessárias para identificar a inadequação dos padrões e definir níveis de limite de exposição mais protetores”.96
Seção 6: Efeitos do flúor na saúde
– Consulte a Tabela 3 para revisões publicadas (com hiperlinks) de efeitos na saúde
No relatório de 2006 do Conselho Nacional de Pesquisa (NRC) da Academia Nacional de Ciências, no qual foram avaliados os riscos do flúor para a saúde, foram levantadas preocupações sobre possíveis associações entre o flúor e o osteossarcoma (um câncer ósseo), fraturas ósseas, efeitos músculo-esqueléticos, efeitos reprodutivos e de desenvolvimento, neurotoxicidade e efeitos neurocomportamentais, genotoxicidade e carcinogenicidade e efeitos em outros sistemas orgânicos.17 Desde que o relatório do NRC foi divulgado, centenas de estudos de investigação adicionais identificaram potenciais danos para os seres humanos causados pelo flúor em vários níveis de exposição, incluindo níveis atualmente considerados seguros. Embora cada um destes artigos mereça atenção e discussão, fazê-lo está além do escopo deste documento de posicionamento. Em vez disso, a Secção 6 fornece uma visão geral baseada em 33 revisões que foram recentemente realizadas, resumindo brevemente os trabalhos anteriores. Essas revisões estão disponíveis na Tabela 3 com hiperlinks para acesso direto aos artigos.
Vale ressaltar que, desde o relatório do NRC, 10 estudos financiados pelo National Institutes of Health (NIH) foram publicados sobre a toxicidade do flúor (Figura 4, à direita). O último a ser publicado, Malin et al, 2024, mostrou que crianças de mães com maiores exposições ao flúor, durante a gravidez, tinham o dobro de chances de vários problemas neurocomportamentais em comparação com mães com menores exposições. Isso incluía reatividade emocional, queixas somáticas (como dores de cabeça), ansiedade e sintomas relacionados ao autismo. Um aumento de 0.68 miligramas/litro no flúor da urina materna durante a gravidez foi associado a um aumento de 19% nos problemas do espectro do autismo.
Todos os estudos financiados pelo NIH foram conduzidos em populações que vivem em regiões com água fluoretada e usaram flúor urinário excretado para determinar a exposição ao flúor. Todos os estudos controlaram potenciais fatores de confusão.97-106
Figura 4 Estudos sobre flúor financiados pelo NIH de 2017 a 2024
Tabela 3 Efeitos das Revisões de Flúor na Saúde
| Efeitos do flúor (F) na saúde | Breve Sinopse | de vidrio |
| Modelos animais de toxicidade por flúor | Esta revisão descritiva de 2013 concentra-se principalmente nos modelos animais de fluorose e inclui tabelas detalhadas que descrevem uma literatura significativa sobre os efeitos do F em múltiplos desfechos. Também inclui uma seção que descreve estudos que mostram a reversibilidade dos efeitos da toxicidade do F após a cessação da exposição ao F. | Perumal, et al. “Uma breve revisão sobre fluorose experimental.” Cartas de toxicologia 223, não. 2 (25 de novembro de 2013): 236–51. |
| Animal: deficiências neurocomportamentais | Esta revisão de 2022 do trabalho com animais resume os mecanismos dos efeitos tóxicos neurocomportamentais, imunológicos, genéticos e celulares induzidos por F. | Ottappilakkil, et al. Prejuízos neurocomportamentais induzidos por flúor em animais experimentais: uma breve revisão. Biol Trace Elem Res. 2022 30 de abril de XNUMX |
| Doença de Alzheimer (DA; Demência) | Esta revisão detalhada com cerca de 200 referências descreve a patogênese da DA e, com base nas evidências acumuladas, o papel plausível que F desempenha em sua etiologia. | Goschorska, et al. “Papel potencial do flúor na etiopatogenia da doença de Alzheimer.” Revista Internacional de Ciências Moleculares 19, nº. 12 (dezembro de 2018): 3965. |
| Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) | Esta revisão sistemática de 2023 encontrou sete estudos que investigaram o efeito da exposição ao F no TDAH. Os autores concluem que a exposição precoce ao F pode ter efeitos neurotóxicos no neurodesenvolvimento, afetando os sintomas comportamentais, cognitivos e psicossomáticos relacionados ao TDAH. | Fiore, et al. Exposição ao flúor e TDAH: uma revisão sistemática de estudos epidemiológicos. Medicina (Kaunas). 2023 de abril de 19;59(4):797 |
| Pressão arterial/
Hipertensão |
Esta revisão sistemática e meta-análise de 2020 avaliou a relação da exposição a F com a pressão arterial e a prevalência de hipertensão essencial. Foram encontradas relações significativas entre água potável com alto teor de F e hipertensão essencial, bem como pressão arterial sistólica e diastólica. | Davoudi, et al. “Relação do flúor na água potável com pressão arterial e prevalência de hipertensão essencial: uma revisão sistemática e meta-análise.” Arquivos Internacionais de Saúde Ocupacional e Ambiental 94, no. 6 (1º de agosto de 2021). |
| Dano cerebral | Este artigo de 2022 analisa os efeitos da fluorose crônica no cérebro e possíveis mecanismos | Ren, et al. “Efeitos da fluorose crônica no cérebro.” Ecotoxicologia e Segurança Ambiental 244 (1º de outubro de 2022): 114021. |
| Desenvolvimento cerebral | 78 de 87 estudos mostram que F reduz o QI. Todos os estudos estão listados no link fornecido pela Fluoride Action Network (atualizado em 2022). | “Os 78 Estudos de QI de Flúor – Rede de Ação de Flúor”, 18 de maio de 2022. |
| Desenvolvimento cerebral | Esta revisão de 2020 avalia criticamente as evidências dos efeitos do F na neurocognição (QI) de vários caminhos, incluindo estudos humanos, animais, celulares e moleculares. Uma faceta do exame consistiu em uma pesquisa bibliográfica (2012-2019) que incluiu 23 estudos epidemiológicos realizados em crianças. 21 estudos concluíram que uma maior exposição ao F estava associada a um QI mais baixo. | Guth, et al. “Toxicidade do flúor: avaliação crítica de evidências de neurotoxicidade no desenvolvimento humano em estudos epidemiológicos, experimentos com animais e análises in vitro.” Arquivos de Toxicologia 94, não. 5 (1 de maio de 2020): 1375–1415. |
| Efeitos do flúor (F) na saúde | Breve Sinopse | de vidrio |
| Desenvolvimento cerebral | Esta revisão recente dos efeitos do F na cognição concentra-se na literatura publicada após a meta-análise do NRC de 2012. A literatura mais recente mostra que a neurotoxicidade depende da dose e os níveis atualmente aceitáveis de F não são seguros. | Grandjean. “Neurotoxicidade do flúor no desenvolvimento: uma revisão atualizada.” Saúde Ambiental 18, não. 1 (19 de dezembro de 2019): 110. |
| Desenvolvimento cerebral | Foram identificados 27 estudos epidemiológicos elegíveis realizados em crianças com exposições elevadas e de referência, pontos finais de pontuações de QI ou medidas de função cognitiva relacionadas para os dois grupos de exposição. As crianças que viviam em áreas de alto F tinham pontuações de QI significativamente mais baixas do que aquelas em áreas de baixo F. | Choi, et al. “Neurotoxicidade do flúor no desenvolvimento: uma revisão sistemática e meta-análise.” Environmental Health Perspectives 120, não. 10 (outubro de 2012): 1362–68. |
| Tumores cerebrais; Efeitos neurodegenerativos | Esta revisão de 2023 descreve os efeitos neurodegenerativos do F e contém números excelentes. F causa alterações degenerativas em todas as partes do cérebro. F causa estresse oxidativo, interrupção de múltiplas vias celulares e ativação microglial que pode estar subjacente à formação de tumores cerebrais. | Żwierełło, et al. “Flúor no sistema nervoso central e sua influência potencial no desenvolvimento e na invasividade de tumores cerebrais – uma hipótese de pesquisa.” Revista Internacional de Ciências Moleculares 24, não. 2 (13 de janeiro de 2023): 1558. |
| Cognição (inteligência geral) | Esta revisão de 2020, conduzida pela Agência de Proteção Ambiental dos EUA (EPA), conclui que a exposição ao F tem um impacto ainda mais negativo na capacidade cognitiva das crianças do que o chumbo. | Nilsen, et al. Uma meta-análise de estressores do ambiente total associados à capacidade cognitiva geral das crianças. Internacional J. Meio Ambiente. Res. Saúde Pública 2020, 17(15), 5451 |
| Cognição (inteligência geral) | Esta revisão sistemática bem conduzida e altamente transparente focou em mulheres grávidas e crianças. 46 estudos que examinaram QI e/ou outras medidas neurocomportamentais foram identificados e classificados (em qualidade). Conclusão: A alta exposição a F pode estar associada a resultados cognitivos negativos em crianças. | Gopu, et al. “A relação entre a exposição ao flúor e os resultados cognitivos desde a gestação até a idade adulta – uma revisão sistemática.” Revista Internacional de Pesquisa Ambiental e Saúde Pública 20, não. 1 (20 de dezembro de 2022): 22. |
| Fluorose Dentária | Uma revisão anterior sugeriu que existia viés de publicação ao examinar a associação entre F na água potável e fluorose dentária. Assim, o objetivo desta revisão sistemática de 2023 visava examinar esse construto apenas em estudos de alta qualidade e baixo viés. As descobertas indicam que mesmo níveis baixos de F levam à fluorose dentária e efeitos prejudiciais à saúde humana. | Umer. “Uma revisão sistemática sobre os níveis de flúor na água que causam fluorose dentária.” Sustentabilidade 15, não. 16 (janeiro de 2023): 12227. |
| Fluorose Dentária | O primeiro sinal visível de toxicidade de F é a fluorose dentária. Esta revisão Cochrane (ou seja, revisão sistemática de pesquisa sobre cuidados de saúde e políticas de saúde que usa métodos para reduzir vieses e produzir descobertas confiáveis) estima que 12% das crianças que vivem em comunidades fluoretadas com 0.7 ppm de F têm fluorose dentária esteticamente questionável, com um efeito total de fluorose dentária de 40%. | Iheozor-Ejiofor, et al. “Fluoretação da água para prevenção da cárie dentária”. A Base de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas 2015, não. 6 (18 de junho de 2015): CD010856. |
| Efeitos do flúor (F) na saúde | Breve Sinopse | de vidrio |
| Sistema endócrino
(hormônios e reprodutivos) |
Esta revisão de 2020, que contém excelentes diagramas mecanísticos informativos, descreve como o F afeta negativamente o sistema endócrino (ou seja, a glândula pineal, o hipotálamo, a hipófise, a tireoide com glândulas paratireoides, o timo, o pâncreas, as glândulas suprarrenais e os órgãos reprodutivos) induzindo estresse oxidativo, apoptose e inflamação. | Skórka-Majewicz et al, Efeito do flúor nos tecidos endócrinos e suas funções secretoras — revisão. Quimosfera, Volume 260, dezembro de 2020, 127565 |
| Doença ocular: catarata, degeneração macular relacionada à idade e glaucoma | Esta revisão descritiva (2019), que inclui mais de 300 referências, resume as evidências e os mecanismos que demonstram que a exposição ao F contribui para doenças oculares degenerativas. | Uau. A contribuição do flúor para a patogênese das doenças oculares: mecanismos moleculares e implicações para a saúde pública. Internacional J. Meio Ambiente. Res. Saúde pública. 2019, 16(5), 856 |
| Doenças gastrointestinais | Todas as regiões do trato GI estão expostas ao F. A literatura animal indica que o F é prejudicial ao microbioma intestinal, no entanto, a pesquisa em humanos sobre os efeitos do F no trato GI é escassa. Esta revisão descritiva conclui que mais pesquisas são necessárias nesta área. | Moran, et al. “A exposição ao flúor tem impacto no microbioma humano?” Cartas de toxicologia 379 (15 de abril de 2023): 11–19. |
| Suscetibilidades genéticas subjacentes à fluorose dentária e esquelética e outras doenças induzidas por F | Esta breve revisão descreve brevemente os mecanismos de toxicidade do F e sintetiza a literatura mais recente sobre suscetibilidades genéticas. | Wei, et al. “A patogênese da fluorose endêmica: progresso da pesquisa nos últimos 5 anos.” Revista de Medicina Celular e Molecular 23, não. 4 (2019): 2333-42. |
| Doença Inflamatória Intestinal/Doença de Crohn | Estudos epidemiológicos sugerem uma associação entre exposição ao flúor e DII. Esta revisão apresenta evidências de que a exposição ao flúor está associada a sintomas gastrointestinais e sugere a hipótese de trabalho de que isso ocorre através de seus efeitos na microbiota intestinal. Este artigo não está disponível gratuitamente, no entanto, a IAOMT pode fornecer o artigo aos interessados. | Follin-Arbelet, Benoit e Bjørn Moum. “Flúor: um fator de risco para doença inflamatória intestinal?” Jornal Escandinavo de Gastroenterologia 51, no. 9 (setembro de 2016): 1019–24. https://doi.org/10.1080/00365521.2016.1177855.
Artigo disponível mediante solicitação |
| Quociente de Inteligência (QI) | O objetivo desta revisão de meta-análise sistemática de 2023 foi determinar o efeito da exposição precoce ou pré-natal ao F no neurodesenvolvimento de acordo com uma relação dose-resposta. De 30 estudos elegíveis, foi observada uma associação inversa entre a exposição ao F e o QI. | Veneri, et al. Exposição ao flúor e neurodesenvolvimento cognitivo: revisão sistemática e meta-análise dose-resposta. Ambiente Res. 2023 de março de 15;221:115239. |
| Efeitos do flúor (F) na saúde | Breve Sinopse | de vidrio |
| Distúrbios por deficiência de iodo (por exemplo, hipotireoidismo) | Nesta revisão abrangente de 2019, são elucidados os principais mecanismos pelos quais o F inibe a absorção de iodo, contribuindo para a deficiência de iodo. A deficiência de iodo causa bócio, hipotireoidismo, cretinismo, mortalidade neonatal e infantil e efeitos neurológicos. | Uau. A exposição ao flúor induz a inibição do simportador de sódio/iodeto (NIS), contribuindo para a absorção prejudicada de iodo e a deficiência de iodo: mecanismos moleculares de inibição e implicações para a saúde pública. Internacional J. Meio Ambiente. Res. Saúde Pública 2019. |
| Doença renal (crônica) | Este artigo descreve como a exposição a substâncias tóxicas ambientais pode danificar os rins. A literatura sobre os efeitos dos metais pesados e F é resumida. | Lash e Lawrence. “Fatores ambientais e genéticos que influenciam a toxicidade renal”. Seminários em Nefrologia, Ciência da Segurança Renal, 39, não. 2 (1º de março de 2019): 132–40. |
| Doenca renal | Esta revisão de 2019 examina quase 100 anos de literatura apontando a toxicidade do F como um fator-chave subjacente à doença renal crônica. | Dharmaratne “Explorando o papel do excesso de flúor na doença renal crônica: uma revisão”. Toxicologia Humana e Experimental 38, não. 3 (1º de março de 2019): 269–79. |
| Múltiplas doenças/condições | Esta é uma revisão abrangente publicada em 2022. Um aspecto que ela abrange são os problemas de saúde induzidos por F, incluindo fluorose dentária e esquelética; artrite; doenças ósseas e musculares; fadiga crônica e outros problemas relacionados às articulações; doenças cardiovasculares, renais, hepáticas e endócrinas. Métodos para detecção e medição de flúor são descritos. | Solanki, et al. “Ocorrências de flúor, problemas de saúde, detecção e métodos de remediação para água potável: uma revisão abrangente.” Ciência do Meio Ambiente Total 807 (10 de fevereiro de 2022): 150601. |
| Múltiplas doenças/condições | Esta revisão, que mais parece um documento de posição, cita a literatura sobre as consequências adversas do F para a saúde, incluindo fluorose dentária e esquelética e doenças da tireoide. Este artigo inclui uma discussão aprofundada sobre a 'dose ideal' de F para prevenir cáries e argumentos éticos. | Peckham e Awofeso. “Fluoretação da água: uma revisão crítica dos efeitos fisiológicos do flúor ingerido como intervenção de saúde pública.” The Scientific World Journal 2014 (26 de fevereiro de 2014). |
| Múltiplas doenças/condições | Este relatório, apoiado por a Colaborativa para a Saúde e o Meio Ambiente fornece um banco de dados de estudos humanos resumindo ligações potenciais entre contaminantes químicos e aproximadamente 180 doenças ou condições humanas. F é identificado em 15 doenças/condições, incluindo doenças do fígado, rins, ossos, cérebro, pulmão e tireóide. | Janssen, et al. “Contaminantes químicos e doenças humanas: Um resumo de evidências.” www.HealthandEnvironment.org, 2004. |
| Múltiplas doenças/condições | Este artigo de 2022 concentra-se nos efeitos do baixo teor de F nos ossos humanos e animais, no sistema cardiovascular, no sistema nervoso, na função hepática e renal, no sistema reprodutivo, na função da tireoide, na homeostase da glicose no sangue e no sistema imunológico. | Zhou, e outros. Necessidade de prestar atenção aos efeitos do baixo teor de flúor na saúde humana: uma visão geral dos danos esqueléticos e não esqueléticos em investigações epidemiológicas e estudos laboratoriais. Biol Trace Elem Res. 2022 de junho de 6 |
| Efeitos do flúor (F) na saúde | Breve Sinopse | de vidrio |
| Múltiplas doenças/condições | O foco principal deste artigo de revisão de 2020 é descrever os mecanismos subjacentes à fluorotoxicidade, mas também investiga os efeitos do F no cérebro, no sistema endócrino, na fluorose esquelética e dentária e seu papel potencial no diabetes. | Johnston e Strobel. “Princípios da toxicidade do flúor e da resposta celular: uma revisão.” Arquivos de Toxicologia 94, nº. 4 (abril de 2020): 1051–69. |
| Distúrbios da glândula pineal | F acumula-se na glândula pineal levando a doenças mentais, distúrbios neurodegenerativos, tumores cerebrais, acidentes vasculares cerebrais, enxaquecas, envelhecimento e distúrbios do sono. Esta revisão descritiva de 2020 resume os relativamente poucos estudos que foram conduzidos. | Chlubek e Sikora. Flúor e Glândula Pineal. Ciências Aplicadas. 22 de abril de 2020 |
| Reprodução/Fertilidade | Esta meta-análise reúne evidências de 53 artigos sobre os efeitos do F nos órgãos reprodutivos femininos. A maioria das espécies animais estudadas apresenta diminuição da fertilidade quando exposta ao F. F afeta negativamente o desempenho reprodutivo, a função ovariana, o desenvolvimento fetal, entre outros. Os métodos de toxicidade do F na reprodução estão claramente descritos. | Fishta, et al.Efeitos da toxicidade do flúor no sistema reprodutivo feminino de mamíferos: uma meta-análise.” Pesquisa de elementos traços biológicos, Pode 6, 2024. |
| Fluorose Esquelética | Artigo altamente informativo que descreve o impacto do cálcio, magnésio, fósforo, F e metais pesados na saúde óssea. | Ciosek, et al. “Os efeitos do cálcio, magnésio, fósforo, flúor e chumbo no tecido ósseo.” biomoléculas 11, não. 4 (28 de março de 2021): 506. |
| A função da tireóide | Esta revisão sistemática de 2023 teve como objetivo avaliar a relação entre a exposição ao F e a função e doença da tireoide. O risco de viés foi avaliado para todos os estudos incluídos. Os autores concluíram que a exposição à água potável com alto teor de F afeta a função da tireoide e aumenta o risco de algumas doenças da tireoide. | Iamandi, et al. A exposição ao flúor afeta a função da tireoide? Uma revisão sistemática e meta-análise dose-resposta. |
Seção 6.1: Sistema esquelético
O flúor entra na corrente sanguínea através do trato digestivo, onde 50% é excretado pela urina,107 e 99% do que resta está concentrado nos ossos e dentes, onde é incorporado à estrutura cristalina e se acumula ao longo do tempo, substituindo os minerais naturais necessários para a saúde óssea.19 O resto se acumula nos órgãos, incluindo o fígado e os rins. Resumido nos parágrafos abaixo, Ciosek et al, 2021 revisaram os efeitos do flúor nos ossos e dentes.108
Ossos são tecidos calcificados compostos de 50-70% de hidroxiapatita (ou seja, fosfato de cálcio), água e proteínas. Os ossos são classificados em dois tipos: Osso compacto (também chamado de osso cortical) é tecido ósseo denso que circunda uma cavidade medular, ou medula óssea. Osso esponjoso (também chamado de osso trabecular) é um material esponjoso menos denso intercalado dentro da medula óssea. O esqueleto humano adulto é composto de 80% de osso compacto e 20% de osso esponjoso.109 O osso é continuamente remodelado alternando reabsorção (degradação) e acréscimo (crescimento). O osso é envolto em uma membrana de vasos sanguíneos e nervos chamada periósteo.
O flúor é incorporado aos cristais de apatita no processo de troca iônica, o que leva à formação de fluorapatita, substituindo a composição natural de hidroxiapatita. A fluorapatita superestimula a proliferação de osteoblastos (células que formam o tecido ósseo) enquanto inibe a atividade dos osteoclastos (células que reabsorvem o osso durante a remodelação óssea normal e em estados patológicos), aumentando assim a massa óssea. Essa foi a justificativa para o uso de compostos de flúor no tratamento da osteoporose.110
E ainda assim, a ingestão excessiva de flúor causa fluorose esquelética, uma condição caracterizada por alterações ósseas que vão desde a osteoporose até a osteosclerose.111 Isto é resultado do desequilíbrio entre a formação óssea (> osteoblastos) e a reabsorção óssea (< osteoclastos). Sob o microscópio, os ossos fluoróticos apresentam aumento do número de osteoblastos e aumento da densidade e espessura do osso esponjoso.108
O acúmulo de flúor nos ossos é multideterminado pela duração da exposição, idade, sexo e doenças ósseas subjacentes.108 A retenção de flúor é maior em crianças do que em adultos; crianças e adultos expostos a baixas doses de compostos de flúor acumulam aproximadamente 50% e 10%, respectivamente, no tecido. As mulheres acumulam níveis mais altos de flúor do que os homens (isso poderia estar por trás das maiores taxas de osteoporose em mulheres?). O flúor acumula-se no osso ao longo da vida; níveis maiores de flúor foram observados em pessoas com mais de 60 anos em comparação com pessoas com menos de 60 anos. Sabemos que a concentração de flúor nos ossos está relacionada à ingestão de água fluoretada e à exposição a outras substâncias fluoretadas (consulte as Tabelas 1 e 2, Fontes de flúor). É possível reverter os níveis de flúor reduzindo a ingestão de flúor e comendo uma dieta saudável que inclua nutrientes e minerais naturais, mas pode levar algum tempo; a meia-vida do flúor no osso varia de vários a até 20 anos.112
No seu relatório de 2006, a discussão do Conselho Nacional de Investigação (NRC) sobre o perigo de fracturas ósseas devido ao excesso de flúor foi fundamentada com investigação significativa. Especificamente, o relatório afirmava: “No geral, houve consenso entre o comité de que existem provas científicas de que, sob certas condições, o flúor pode enfraquecer os ossos e aumentar o risco de fracturas.19 Um relatório recente comparou o flúor no soro e o flúor na água potável em 10 pacientes com osteossarcoma e 10 controles saudáveis. Os níveis de flúor no soro e na água potável foram significativamente maiores em pacientes com osteossarcoma (P < 0.05, P < 0.001, respectivamente).113 Existem várias revisões na Tabela 3 que descrevem claramente o papel do F nos distúrbios esqueléticos.
Seção 6.1.1: Fluorose dentária
Figura 5 Fluorose dentária variando de muito leve a grave
(Fotos cortesia do Dr. David Kennedy e usadas com permissão de pacientes com fluorose dentária.)
De certa forma semelhante ao osso, o esmalte dos dentes é composto de 90% de hidroxiapatita. Assim como no osso, o flúor é incorporado aos cristais de apatita, substituindo a composição natural dos dentes por fluorapatita.114 Desde a década de 1940, sabemos que a primeira manifestação externa da toxicidade do flúor é a fluorose dentária, uma condição na qual o esmalte dos dentes fica irreversivelmente danificado e descolorido, formando dentes quebradiços que quebram e mancham facilmente (ver Figura 5).19 De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, 23% dos americanos com idade entre 6 e 49 anos e 41% das crianças entre 12 e 15 anos apresentam fluorose em algum grau.115 Estas altas taxas de fluorose dentária foram um fator crucial na decisão do Serviço de Saúde Pública de reduzir as recomendações do nível de fluoretação da água em 2015.116 Caso precisássemos de mais evidências, um estudo nacional de 2023 que explora especificamente a associação entre os níveis de flúor e a fluorose dentária mostra que a fluorose dentária está diretamente relacionada ao flúor na água potável e no plasma. Após ajuste para covariáveis, concentrações mais elevadas de água e fluoreto plasmático foram associadas a maiores chances de fluorose dentária.117
Seção 6.1.2: Fluorose Esquelética
Assim como a fluorose dentária, a fluorose esquelética é um efeito inegável da superexposição ao flúor. A fluorose esquelética causa ossos mais densos, dor nas articulações, amplitude limitada de movimentos articulares e, em casos graves, coluna completamente rígida. Embora considerada rara nos EUA, a condição ocorre e, como o procedimento para diagnosticá-la raramente é realizado, a fluorose esquelética pode ser mais um problema de saúde pública do que reconhecido.
Não há consenso científico sobre quanto e/ou por quanto tempo (isto é, exposição) o flúor causa fluorose esquelética. Embora algumas autoridades tenham sugerido que a fluorose esquelética só ocorre após 10 anos ou mais de exposição, as crianças podem desenvolver a doença em apenas seis meses, e alguns adultos a desenvolvem em apenas dois a sete anos. Da mesma forma, embora algumas autoridades tenham sugerido que 10 mg/dia de flúor são necessários para desenvolver fluorose esquelética, níveis muito mais baixos também podem causar a doença. Além disso, a pesquisa confirmou que a resposta do tecido esquelético ao flúor varia de indivíduo para indivíduo. A fluorose esquelética é descrita em diversas revisões, incluindo Ciosek et al, disponível na Tabela 3.
Seção 6.2: Sistema Nervoso Central (ou seja, o Cérebro)
O potencial do flúor para impactar o cérebro está bem estabelecido. No seu relatório de 2006, o NRC explicou: “Com base em informações derivadas em grande parte de estudos histológicos, químicos e moleculares, é evidente que os fluoretos têm a capacidade de interferir nas funções do cérebro e do corpo por meios diretos e indiretos. .” Tanto a demência como a doença de Alzheimer também são mencionadas no relatório do NRC para serem consideradas como potencialmente ligadas à exposição ao flúor.19
Essas preocupações foram comprovadas em uma infinidade de estudos. Na Tabela 3, 33 revisões são referenciadas sobre os efeitos do flúor em distúrbios neurodegenerativos, neurodesenvolvimento, câncer cerebral e cognição.
Impulsionado pela Fluoride Action Network (FAN), em 2019 o National Toxicology Program (NTP) conduziu uma revisão sistemática para examinar novas evidências dos efeitos do flúor na neurocognição. Eles identificaram 13 novos estudos em várias populações com baixo risco de viés que avaliaram o QI em crianças em relação à exposição ao flúor. Todos os estudos encontraram associações entre a exposição ao flúor e o QI.63 Dois estudos em particular mostraram uma grande magnitude de efeito. Estes foram estudos de coorte prospectivos canadenses e mexicanos bem conduzidos, realizados em crianças, durante os quais os níveis de flúor urinário foram avaliados durante a gravidez. Um estudo mostrou que a exposição ao flúor estava associada a uma pontuação de QI 3.66 menor em crianças por 1 miligrama/litro de flúor urinário materno.100 O outro estudo mostrou uma diminuição de 2.5 pontos no QI por aumento de 0.5 miligramas/litro no flúor urinário materno.98 Esses estudos são apoiados pelos 11 estudos transversais funcionalmente prospectivos identificados pelo NTP, apresentando um padrão consistente de evidências de que a exposição ao flúor está associada à diminuição do QI.
Seção 6.3: Sistema Cardiovascular
Em 2021, as doenças cardíacas continuam a ser a principal causa de morte nos EUA, ceifando 1 em cada 5 vidas e custando perto de 240 mil milhões de dólares anualmente.118 Assim, reconhecer a potencial relação entre o flúor e os problemas cardiovasculares é essencial não apenas para que medidas seguras sejam estabelecidas para o flúor, mas também para que medidas preventivas sejam estabelecidas para doenças cardíacas. Várias revisões estão listadas na Tabela 3 descrevendo o papel do flúor nas doenças cardiovasculares.
Seção 6.4: Sistema Endócrino
O sistema endócrino consiste em glândulas que regulam os hormônios (isto é, a glândula pineal, hipotálamo, glândula pituitária, tireóide com glândulas paratireoides, timo, pâncreas, glândulas supra-renais e órgãos reprodutivos). No relatório do NRC de 2006, foi declarado: “Em resumo, evidências de vários tipos indicam que o flúor afeta a função ou resposta endócrina normal; os efeitos das alterações induzidas pelo flúor variam em grau e tipo em diferentes indivíduos.” O relatório do NRC de 2006 incluiu ainda uma tabela que demonstra como se descobriu que doses extremamente baixas de flúor perturbam a função da tiróide, especialmente quando havia uma deficiência de iodo presente.19 Nos anos mais recentes, o impacto do flúor no sistema endócrino foi novamente enfatizado. Veja a Tabela 3 para uma revisão completa dos efeitos do flúor no sistema endócrino, outra revisão dos seus efeitos específicos na glândula tireóide e ainda outra revisão dos seus efeitos específicos na glândula pineal.
Seção 6.5: Sistema renal
A urina é a principal via de excreção do flúor absorvido pelo corpo, e o sistema renal é essencial para a regulação dos níveis de flúor no corpo. A excreção urinária de flúor é influenciada pelo pH da urina, dieta, presença de medicamentos e outros fatores.
O relatório do NRC de 2006 reconheceu o papel do rim nas exposições ao flúor. Eles observaram que não é surpreendente que pacientes com doença renal tenham concentrações aumentadas de flúor no plasma e nos ossos. Eles declararam ainda que os rins humanos “…concentram flúor até 50 vezes do plasma para a urina. Partes do sistema renal podem, portanto, estar em maior risco de toxicidade do flúor do que a maioria dos tecidos moles.” Duas revisões listadas na Tabela 3 abordam especificamente o papel do flúor na doença renal.
Seção 6.6: Sistema Gastrointestinal (GI)
O trato GI consiste na cavidade oral, faringe, esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso e canal anal. Após a ingestão, inclusive através de água fluoretada, o flúor é absorvido pelo sistema gastrointestinal, onde tem meia-vida de 30 minutos. A quantidade de flúor absorvida depende dos níveis de cálcio, com concentrações mais elevadas de cálcio diminuindo a absorção gastrointestinal. Além disso, o flúor interage com o ácido clorídrico naturalmente presente no trato gastrointestinal, resultando na formação de ácido fluorídrico (HF). O ácido HF é altamente corrosivo e tem a capacidade de destruir as microvilosidades que revestem o estômago e a parede intestinal. Várias revisões relacionadas estão listadas na Tabela 3.
Seção 6.7: Fígado
O relatório de 2006 do NRC pediu mais informações sobre o efeito do flúor no fígado, afirmando que é possível que uma ingestão vitalícia de água potável contendo flúor a 4 mg/L possa ter efeitos a longo prazo no fígado.19 Várias das revisões listadas na Tabela 3 que cobrem múltiplas doenças/condições abordam os efeitos do flúor no fígado.
Seção 6.8: Sistema imunológico
Com base na capacidade do flúor de diminuir a proliferação celular, aumentar a apoptose, perturbar o sistema imunológico e causar alterações em órgãos em estudos baseados em células, entre outros efeitos negativos, parece plausível que afete negativamente o sistema imunológico em humanos, especialmente, quando se considera que células imunológicas se desenvolvem na medula óssea. Até agora, no entanto, muito pouca investigação foi realizada nesta área. A revisão fornecida por Zhou et al na Tabela 3 fornece uma visão geral da pesquisa molecular e celular.
Alergias e hipersensibilidades ao flúor são outro componente de risco relacionado ao sistema imunológico. Vários estudos de caso foram compilados e descritos brevemente pela Fluoride Action Network (FAN).119 Os sintomas incluem erupções cutâneas, coceira intensa, vômitos e remissão quando o flúor não está presente.
Seção 6.9: Toxicidade Aguda por Flúor
O primeiro caso em grande escala de alegado envenenamento industrial por gás flúor envolveu um desastre no Vale do Meuse, na Bélgica, na década de 1930. O nevoeiro e outras condições nesta área industrializada foram associados a 60 mortes e a vários milhares de pessoas que adoeceram. Desde então, as evidências relacionaram essas vítimas às liberações de flúor das fábricas próximas.120 Muitos casos trágicos como este foram documentados no passado, no entanto, mais recentemente, a toxicidade aguda de flúor ocorre em casa em crianças pequenas quando produtos contendo flúor são ingeridos - e não é preciso muito. Cinco miligramas/quilo de flúor ingerido podem causar efeitos sistêmicos críticos ou fatais que requerem intervenção terapêutica imediata e hospitalização. Por exemplo, um tubo de 8.2 onças (232 gramas) de pasta de dente pode conter 232 miligramas de flúor. A ingestão de apenas 1.76 onças (50 gramas, equivalente a cerca de 2 colheres de chá) por uma criança de 10 quilos (22 libras - aproximadamente o tamanho de uma criança de 2 anos) fornece flúor suficiente para atingir uma dose que é mais provavelmente tóxica (a toxicidade é baseada em fatores adicionais, como o tempo desde a ingestão).121 Até 2005, o CDC recebia mais de 30,000 chamadas por ano relacionadas com crianças que ingeriam produtos contendo flúor e os resultados estavam disponíveis publicamente. O CDC não disponibiliza mais essas informações. Na era atual, as pessoas estão muito mais conscientes e preocupadas com a saúde dos seus dentes, mas a maioria não sabe que a pasta de dentes que está no armário ou deixada no balcão pode ser tóxica para os seus filhos. Além disso, se os pais não viram a criança ingerir a pasta de dente, não poderão ajudar no diagnóstico. Tampas à prova de crianças são exigidas pelo FDA, mas a indústria não cumpre.
De acordo com o CDC, a toxicidade aguda do flúor pode ocorrer em casos de desastres naturais, quando instalações de armazenamento são danificadas; terrorismo; exposição ocupacional; e alguns hobbies.122 O fluoreto de hidrogênio passa facilmente para a pele e tecidos do corpo. A extensão do envenenamento depende da quantidade, via e duração da exposição; e o estado de saúde da pessoa exposta. O gás fluoreto de hidrogênio, mesmo em níveis baixos, pode irritar imediatamente os olhos, nariz e trato respiratório. Em níveis mais elevados, pode causar acúmulo de líquido nos pulmões e levar à morte. Pequenas quantidades de produtos (líquidos) de fluoreto de hidrogênio podem queimar a pele e até ser fatais. O contato com a pele pode não causar dor imediata ou danos visíveis à pele, mas pode levar até 24 horas para se desenvolver. Os efeitos a longo prazo da exposição aguda incluem doença pulmonar crónica; danos à pele com cicatrizes; dor persistente; perda óssea; e se entrar em contato com os olhos, defeitos visuais permanentes e cegueira.122
Seção 6.10: Toxicidade Crônica por Flúor
O envenenamento crônico por flúor (baixa dose, longo prazo) também deve ser considerado. A exposição crônica ao flúor é um risco ocupacional em várias indústrias. O gás, fluoreto de hidrogênio, é usado para fazer refrigerantes; herbicidas; produtos farmacêuticos; gasolina de alta octanagem; alumínio; plásticos; componentes elétricos, incluindo fabricação de chips eletrônicos; metal e vidro gravados (como os usados em alguns dispositivos eletrônicos); produção de produtos químicos de urânio; e purificação de quartzo122. Os efeitos do fluoreto de hidrogênio na saúde incluem danos ao sistema respiratório. A inalação do produto químico pode danificar o tecido pulmonar e causar inchaço e acúmulo de líquido nos pulmões (edema pulmonar) e potencialmente levar à doença pulmonar crônica. Altos níveis de exposição ao fluoreto de hidrogênio podem causar a morte devido ao acúmulo nos pulmões. A indústria do alumínio tem sido objeto de investigação sobre o impacto do flúor no sistema respiratório dos trabalhadores. Estudos indicam uma correlação entre trabalhadores em fábricas de alumínio, exposições ao flúor e efeitos respiratórios, como asma, enfisema, bronquite e diminuição da função pulmonar (Revisão).123
Devido ao aumento das taxas de fluorose dentária e ao aumento das fontes de exposição ao flúor, em 2015 o Public Health Service (PHS) reduziu seus níveis recomendados de flúor. No entanto, a necessidade de atualizar novamente os níveis de flúor previamente estabelecidos é extremamente urgente, pois as fontes de exposição ao flúor aumentaram desde então.
A Tabela 2, fornecida na Seção 3 deste documento, lista as fontes de exposição ao flúor que são relevantes para os consumidores. Da mesma forma, um histórico do flúor, conforme fornecido na Seção 4 deste documento, ajuda a demonstrar firmemente o número de produtos contendo flúor desenvolvidos nos últimos 75 anos. Além disso, os efeitos do flúor na saúde, conforme previsto na Seção 6 deste documento, oferecem detalhes sobre os danos da exposição ao flúor infligidos a todos os sistemas do corpo humano. Quando vista no contexto da história, das fontes e dos efeitos do flúor na saúde, a incerteza dos níveis de exposição descritos nesta seção fornece evidências contundentes de danos potenciais à saúde humana.
Seção 7.1: Limites e recomendações de exposição a fluoretos
Devido ao aumento das taxas de fluorose dentária, um sinal precoce de toxicidade e ao aumento das fontes de exposição ao flúor, em 2015 o Serviço de Saúde Pública dos EUA (PHS) reduziu os níveis recomendados de flúor na água potável, originalmente definidos entre 0.7 e 1.2 miligramas por litro. em 1962,124 para 0.7 miligramas por litro.125 Geralmente, a ingestão “ótima” de flúor foi definida como entre 0.05 e 0.07 miligramas de flúor por quilograma de peso corporal.126 No entanto, em um estudo longitudinal de crianças que examinou a ingestão ideal de flúor usando resultados de fluorose dentária e cárie dentária, os pesquisadores encontraram uma sobreposição entre grupos de cárie/fluorose na ingestão média de flúor e extrema variabilidade na ingestão individual de flúor. Eles notaram a falta de evidências científicas para este nível de ingestão e concluíram que recomendar uma ingestão “ótima” de flúor é problemático.126
A comparação de algumas das diretrizes existentes para a ingestão de flúor exemplifica a complexidade de estabelecer e aplicar níveis; utilizando-os para proteger todos os indivíduos; e aplicá-los na vida cotidiana. Para ilustrar este ponto, a Tabela 4 apresenta uma comparação de recomendações de diversas instituições do governo dos EUA. O que se pode discernir da tabela é que os limites e recomendações para o flúor nos alimentos e na água variam enormemente e, no seu estado actual, seria quase impossível para os consumidores incorporarem na vida quotidiana. É também óbvio que as recomendações não consideram todas as vias de exposição ao flúor. Além disso, a tabela mostra que o nível máximo de contaminante exigível (eMCL) excede em muito o nível recomendado de flúor considerado seguro. Além disso, a tabela não faz recomendações para populações vulneráveis, como mulheres grávidas, atletas ou indivíduos com saúde comprometida.
Tabela 4: Comparação de recomendações e regulamentações para ingestão de flúor (F)
| Tipo de nível F | Recomendação/Regulamento Específico F | Fonte/Notas |
| Concentração recomendada na água potável para prevenção de cárie dentária | 0.7 mg por litro | Serviço de Saúde Pública dos EUA (PHS) 127
Recomendação não executável. |
| Ingestão alimentar de referência: Nível máximo tolerável de ingestão | Bebês de 0 a 6 meses. 0.7 mg / d
Bebês de 6 a 12 meses. 0.9 mg / d Crianças 1-3 y 1.3 mg / d Crianças 4-8 y 2.2 mg / d Homens de 9 a >70 anos 10 mg/d Mulheres de 9 a >70 anos* 10 mg/d |
Conselho de Alimentação e Nutrição, Instituto de Medicina (IOM), Academias Nacionais 128
Recomendação não executável. |
| Ingestão alimentar de referência: Dose diária recomendada e ingestão adequada | Bebês de 0 a 6 meses. 0.01 mg / d
Bebês de 6 a 12 meses. 0.50 mg / d Crianças 1-3 y 0.7 mg / d Crianças 4-8 y 1.0 mg / d Machos 9-13 e 2.0 mg / d Machos 14-18 e 3.0 mg / d Homens de 19 a >70 anos 4.0 mg/d Mulheres entre 9 e 13 anos e 2.0 mg / d Mulheres de 14 a >70 anos* 3.0 mg/d |
Conselho de Alimentação e Nutrição, Instituto de Medicina (IOM), Academias Nacionais 128
Recomendação não executável. |
| Nível Máximo de Contaminantes (MCL) de Sistemas Públicos de Água | 4.0 mg por litro | Agência de Proteção Ambiental dos EUA (EPA) 129
Regulamentação exequível. |
| Meta de Nível Máximo de Contaminantes (MCLG) de Sistemas Públicos de Água | 4.0 mg por litro | Agência de Proteção Ambiental dos EUA (EPA) 129
Regulamentação não executável. |
| Padrão Secundário de Níveis Máximos de Contaminantes (SMCL) de Sistemas Públicos de Água | 2.0 mg por litro | Agência de Proteção Ambiental dos EUA (EPA) 129
Regulamentação não executável. |
Abrev.: mg, miligramas; d, dia; y, anos de idade; mo., meses de idade
Seção 7.2: Múltiplas fontes de exposição
Compreender os níveis de exposição ao flúor de todas as fontes é crucial porque os níveis de ingestão recomendados de flúor na água e nos alimentos devem ser baseados nessas exposições múltiplas comuns. No entanto, é claro que esses níveis são não com base em exposições coletivas porque os autores deste documento não conseguiram localizar um único estudo ou artigo de pesquisa que incluísse estimativas de níveis de exposição combinados de todas as fontes identificadas na Tabela 2 na Seção 3 deste documento de posicionamento. No entanto, existem vários artigos de revisão que afirmam que os ensaios controlados a nível populacional para determinar a dose ideal (mesmo que seja zero) não foram realizados e que existe uma necessidade urgente de o fazer.130,131
Como afirmado acima, não existe literatura que combine todas as exposições identificadas; no entanto, existe alguma literatura sobre os efeitos de exposições múltiplas ao flúor. Um estudo avaliou a exposição ao flúor em crianças através de água potável, bebidas, leite de vaca, alimentos, suplementos de flúor, ingestão de pasta de dente e ingestão de solo. Eles descobriram que as estimativas razoáveis de exposição máxima excediam a ingestão máxima tolerável e concluíram que algumas crianças podem estar em risco de fluorose.132 Outro estudo considerou exposições de água, pasta de dente, suplementos de flúor e alimentos. Encontraram uma variação individual considerável e mostraram que algumas crianças excederam o intervalo ideal, sugerindo que o conceito de uma quantidade de ingestão “óptima” é inconcebível.133 Vários estudos mostraram que crianças pequenas recebem a maior parte da exposição ao flúor ao engolir pasta de dente.134
Embora a American Dental Association (ADA) seja um grupo comercial e não uma entidade governamental, ela influencia fortemente as decisões do governo e a indústria odontológica em relação à sua posição sobre produtos odontológicos. A ADA recomendou que fontes coletivas de exposição ao flúor sejam consideradas. Em particular, eles recomendaram que a pesquisa deve estimar a ingestão total de flúor de todas as fontes individualmente e em combinação.135 Além disso, num artigo sobre o uso de “suplementos” de flúor (ou seja, medicamentos prescritos dados a pacientes, geralmente crianças, que contêm flúor como ingrediente ativo), a ADA mencionou que todas as fontes de flúor deveriam ser avaliadas e que “a exposição do paciente a múltiplas fontes de água pode tornar a prescrição adequada complexa.”
O conceito de avaliação dos níveis de exposição ao flúor de múltiplas fontes foi abordado no relatório do Conselho Nacional de Pesquisa (NRC) de 2006, que reconheceu as dificuldades em contabilizar todas as fontes e variações individuais. No entanto, os autores do NRC tentaram calcular as exposições combinadas de pesticidas/ar, alimentos, pasta de dentes e água potável.17 Embora estes cálculos não incluam exposições de outros materiais dentários, medicamentos farmacêuticos e outros produtos de consumo, o NRC ainda recomendou a redução do MCLG para o flúor, o que ainda não foi alcançado.
Seção 7.3: Respostas individualizadas e subgrupos suscetíveis
Definir um nível universal de flúor como limite recomendado também é problemático porque não considera respostas individualizadas. Embora idade, peso e sexo sejam às vezes considerado nas recomendações, os regulamentos atuais da EPA para água prescrevem um nível que se aplica a todos, incluindo bebês e crianças que são conhecidos por estarem em maior risco. Por exemplo, bebês que são alimentados principalmente com fórmula têm níveis de exposição ao flúor que são 2.8 a 3.4 vezes maiores do que os de adultos.17 Além disso, esse nível de “dose única para todos” também não aborda sensibilidades ao flúor, fatores genéticos, deficiências de nutrientes e outros fatores individualizados conhecidos por influenciar os efeitos da exposição ao flúor.130
O NRC reconheceu essas respostas individualizadas ao flúor inúmeras vezes na sua publicação de 2006,17 e mais pesquisas são confirmatórias.130 Por exemplo, o pH da urina, a dieta, o estilo de vida, a presença de medicamentos e outros fatores foram identificados como variáveis que afetam a quantidade de flúor excretado na urina. Tal como observado no relatório do NRC, certos subgrupos de pessoas têm um consumo de água muito superior à média e, como tal, estes subgrupos correm maior risco (ou seja, atletas, trabalhadores com tarefas fisicamente exigentes, militares, pessoas que vivem em regiões quentes/secas climas). Pessoas com problemas de saúde que aumentam a ingestão de água também correm maior risco (ou seja, mulheres grávidas ou lactantes, pessoas com diabetes mellitus). Somando todos estes subgrupos e considerando que quase 40 milhões (12% da população dos EUA) de pessoas têm diabetes, é evidente que centenas de milhões de americanos estão em risco devido aos actuais níveis de flúor adicionados à água potável comunitária.136
A American Dental Association (ADA), um grupo comercial que promove a fluoretação da água, reconheceu a questão da variação individual na ingestão de flúor. Eles recomendaram que pesquisas fossem realizadas para identificar biomarcadores (isto é, indicadores biológicos distintos) como uma alternativa à medição direta da ingestão de flúor.135 A ADA recomendou ainda que fossem realizados estudos metabólicos do flúor, para determinar a influência das condições ambientais, fisiológicas e patológicas na farmacocinética, equilíbrio e efeitos do flúor.135
Talvez mais notavelmente, a ADA reconheceu os bebés como um subgrupo suscetível. A ADA recomenda seguir as diretrizes da Academia Americana de Pediatria de que a amamentação deve ser praticada exclusivamente até a criança completar seis meses de idade e continuada até os 12 meses, a menos que seja contra-indicado.135 Foi demonstrado que bebês amamentados versus bebês alimentados com fórmula apresentam menor ingestão, esforço e retenção de flúor.137 No entanto, nos EUA, apenas cerca de 56% dos bebés são amamentados aos 6 meses, o que cai para 36% aos 12 meses.138 Assim, milhões de crianças que são alimentadas com fórmula misturada com água fluoretada estão excedendo os níveis ideais de ingestão de flúor com base no seu baixo peso, tamanho pequeno e corpo em desenvolvimento. Hardy Limeback, PhD, DDS, membro de um painel do Conselho Nacional de Pesquisa (NRC) de 2006 sobre toxicidade do flúor e ex-presidente da Associação Canadense de Pesquisa Odontológica elaborou: “Bebês recém-nascidos têm cérebros subdesenvolvidos e exposição ao flúor, uma neurotoxina suspeita , Deveria ser evitado."139
Estudos mostram que as crianças sofrem as maiores consequências negativas da exposição ao flúor, classificando-as como potencialmente o subgrupo mais vulnerável. Isso ocorre porque seus corpos e cérebros ainda estão em desenvolvimento. A exposição pré-natal traz riscos ainda maiores. Evidências indicam que o flúor é encontrado no plasma e urina maternos, placenta, líquido amniótico e feto (Revisão).140 Em um estudo, as concentrações urinárias de flúor maternas foram medidas em amostras de urina obtidas durante a gravidez em duas grandes coortes de pares mãe-filho publicadas anteriormente. Esses estudos anteriores foram criticados pelos proponentes pró-fluoretação. Um deles é conhecido como coorte ELEMENT (Exposições no início da vida no México a tóxicos ambientais).141 e o outro, a coorte MIREC (Pesquisa Materno-Infantil sobre Produtos Químicos Ambientais).100 Ambos os estudos descobriram que maior flúor na urina materna previu menor quociente de inteligência (QI) em seus descendentes. No estudo combinado, efeitos semelhantes foram observados: as crianças foram avaliadas quanto ao QI aos 4 anos em uma coorte e aos 12 anos na outra coorte. No geral, a exposição materna ao flúor na urina previu pontuações de QI significativamente mais baixas.142. Em 2024, este estudo foi ampliado com a adição de uma terceira coorte, elevando o número total de pares mãe-filho para >1500. A análise conjunta das 3 coortes mostrou associação significativa entre flúor na urina e QI.143 A concentração de referência que mostrou efeitos foi de 0.45 miligramas/litro, ilustrando a necessidade de proteção contra a toxicidade do flúor em mulheres em idade fértil. Esses estudos foram todos classificados como de baixo risco de viés, estudos bem conduzidos que incluíram fatores de confusão apropriados pelo relatório NTP de 2019 que avaliou os efeitos do flúor na neurocognição.63 De acordo com a Fluoride Action Network, 78 dos 87 estudos relatam redução do QI em crianças associada à exposição ao flúor.144
Seção 7.4: Exposição por Água e Alimentos
Água fluoretada é geralmente considerada a principal fonte de exposição ao flúor para os americanos. O PHS estimou que a ingestão alimentar média de flúor para adultos que vivem em áreas com 1.0 miligrama/litro de flúor na água está entre 0.02-0.048 miligramas/quilograma/dia e para crianças está entre 0.03 a 0.06 miligramas/quilograma/dia.36 Além disso, o CDC compartilhou uma pesquisa relatando que água e bebidas processadas podem representar 75% da ingestão de flúor de uma pessoa.22,145
O relatório de 2006 sobre flúor do Conselho Nacional de Pesquisa dos EUA (NRC) chegou a conclusões semelhantes. Os autores estimaram quanto da exposição geral ao flúor é atribuível à água quando comparada aos pesticidas/ar, alimentos e pasta de dente, e declararam: “Assumindo que todas as fontes de água potável (torneira e não-torneira) contêm a mesma concentração de flúor e usando as taxas padrão de consumo de água potável da EPA, a contribuição de água potável é de 67-92% a 1 miligrama/litro, 80-96% a 2 miligramas/litro e 89-98% a 4 miligramas/litro”.17 Os níveis das taxas estimadas de consumo de água fluoretada do NRC foram mais elevados para indivíduos com maiores necessidades de água, como atletas, pessoas que trabalham ao ar livre e indivíduos com diabetes.19
Beber água fluoretada da torneira não é a única fonte de flúor recebida da água. A água fluoretada também é usada para o cultivo, cuidado do gado, preparação de alimentos e banho. Também é usado para criar alimentos processados, cereais e bebidas. Níveis perturbadoramente elevados de flúor foram registrados em fórmulas infantis e bebidas comerciais, como sucos e refrigerantes.19,146 Níveis significativos de flúor também foram registrados em bebidas alcoólicas, especialmente vinho e cerveja.147,148
Animais domésticos e gado também correm risco de níveis inseguros de exposição ao flúor em áreas fluoretadas. Eles não são apenas expostos por meio de água fluoretada, mas também são frequentemente alimentados com carnes processadas que contêm altos níveis de flúor. Grande parte do flúor que não é excretado na urina é sequestrado nos ossos, e as carnes processadas são preparadas por desossa mecânica, o que deixa partículas de pele e ossos na carne, aumentando assim os níveis de flúor.17
As estimativas de exposição fornecidas no relatório do NRC de 2006 ilustram que o flúor nos alimentos é consistentemente classificado como a segunda maior fonte, atrás apenas da água.17 Níveis significativamente maiores de flúor nos alimentos podem ocorrer com o uso de pesticidas e fertilizantes que contêm flúor e durante o preparo dos alimentos.17 Níveis significativos de flúor foram registrados em uvas e produtos de uva.17 Níveis significativos de flúor também foram relatados no leite de vaca devido ao gado criado em água, ração e solo contendo flúor.146 bem como carne processada (ou seja, hambúrgueres de frango), provavelmente devido à desossa mecânica.17
Seção 7.5: Exposição a Fertilizantes, Pesticidas e Outras Liberações Industriais
Fertilizantes fosfatados e certos tipos de pesticidas contêm flúor, e essas fontes constituem uma parte da ingestão geral de flúor. Os níveis variam com base no produto exato e na exposição do indivíduo, mas no relatório do NRC de 2006, um exame dos níveis de exposição dietética ao flúor de dois pesticidas descobriu que a contribuição de pesticidas mais flúor no ar está dentro de 4% a 10% para todos os subgrupos populacionais a 1 miligrama/litro em água da torneira, 3-7% a 2 miligramas/litro em água da torneira e 1-5% a 4 miligramas/litro em água da torneira”.17
Além disso, o meio ambiente está contaminado por liberações de flúor de fontes industriais, e essas liberações também impactam a água, o solo, o ar, os alimentos e os seres humanos nas proximidades. As liberações industriais de flúor resultam da combustão de carvão pelas concessionárias de energia elétrica e outras indústrias.17 As liberações também ocorrem em refinarias e fundições de minério metálico,149 plantas de produção de alumínio, plantas de fertilizantes fosfatados, instalações de produção química, siderúrgicas, plantas de magnésio e fabricantes de tijolos e argila estrutural,17 bem como produtores de cobre e níquel, processadores de minério de fosfato, fabricantes de vidro e fabricantes de cerâmica.150 As preocupações sobre a exposição ao flúor proveniente destas atividades industriais, especialmente quando combinadas com outras fontes de exposição, demonstram a necessidade de medidas de segurança industrial mais rigorosas para reduzir a descarga antiética de compostos de flúor no meio ambiente.151
Seção 7.6: Exposição de Produtos Odontológicos para Uso Doméstico
A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA "exige" uma redação específica para a rotulagem de pastas de dente, incluindo advertências rigorosas para crianças.75 No entanto, apesar desses rótulos e instruções de uso, pesquisas sugerem que o creme dental contribui significativamente para a ingestão diária de flúor em crianças.146 Em fevereiro de 2019, o CDC divulgou um relatório com estatísticas de um estudo mostrando que mais de 38% das crianças de 3 a 6 anos usaram meia carga ou uma carga completa de pasta de dente, excedendo as recomendações atuais de no máximo uma quantidade do tamanho de uma ervilha (0.25 grama) e colocando-as em risco de exceder os níveis recomendados de ingestão diária de flúor.152 Poderíamos conjecturar que as crianças e os adultos que excedem a dose estão apenas a responder aos anúncios a que foram repetidamente expostos. A exposição ao flúor proveniente de produtos odontológicos usados em casa também contribui para os níveis gerais de exposição. Esses níveis são altamente significativos e ocorrem em taxas que variam de pessoa para pessoa devido à frequência e quantidade de uso, bem como à resposta individual. Eles também variam não apenas pelo tipo de produto utilizado, mas também pela marca específica do produto utilizado. Para aumentar a complexidade, esses produtos contêm diferentes tipos de flúor, e o consumidor médio não sabe o que significam o tipo e as concentrações listadas no rótulo. Além disso, a maioria dos estudos realizados sobre esses produtos envolve crianças, e até mesmo o CDC explicou que faltam pesquisas envolvendo a exposição de adultos a creme dental fluoretado, enxaguatório bucal e outros produtos.22
O flúor adicionado ao creme dental pode estar na forma de fluoreto de sódio (NaF), monofluorofosfato de sódio (Na2FPO3), fluoreto estanoso (fluoreto de estanho, SnF2), ou uma variedade de aminas.153 A pasta de dente usada em casa geralmente contém entre 850 e 1,500 partes por milhão (ppm) de flúor,75 enquanto a pasta profilática, usada no consultório odontológico durante a limpeza, geralmente contém de 4,000 a 20,000 ppm de flúor.22 Sabe-se que escovar os dentes com creme dental fluoretado aumenta a concentração de flúor na saliva de 100 a 1,000 vezes, com efeitos que duram de uma a duas horas.22,154
Basch et al 2014, examinaram as estratégias de marketing e Figura 6
rótulos de advertência em pastas de dentes infantis com resultados alarmantes. De 26 pastas de dentes comercializadas para crianças, 50% tinham fotos de itens alimentares apetitosos (por exemplo, morango, fatia de melancia, etc.), enquanto 92.3% declararam que eram saborizadas (por exemplo, baga, fruta bolha, etc.). Em contradição direta com as recomendações de usar uma quantidade do tamanho de uma ervilha (mostrada em fonte pequena na parte de trás de 85% das embalagens), 26.9% dos anúncios mostravam uma escova de dentes com um redemoinho completo de pasta de dentes.155 Os cremes dentais para adultos também são comercializados de maneira semelhante.
Algumas pesquisas mostraram até que engolir pasta de dente pode resultar em níveis mais elevados de ingestão de flúor em crianças do que os recebidos pelo consumo diário de água. Um estudo mostrou que a ingestão de pasta de dente por crianças foi responsável por 74% da ingestão total de flúor em áreas fluoretadas e 87% em áreas não fluoretadas.156 À luz dos níveis significativos de exposição ao flúor em crianças a partir de pasta de dentes e outras fontes, os cientistas questionaram a necessidade contínua de fluoretação no abastecimento de água municipal dos EUA.146
Enxaguatórios bucais (e enxaguantes bucais) também contribuem para os níveis gerais de exposição ao flúor. Os enxaguatórios bucais podem conter fluoreto de sódio (NaF), fluoreto de fosfato (APF), fluoreto estanoso (SnF2), monofluorofosfato de sódio (SMFP), fluoreto de amina (AmF) ou fluoreto de amônio (NH4F).157 Uma solução de enxaguatório bucal com fluoreto de sódio a 0.05% contém 225 ppm de flúor.158 Assim como a pasta de dente, a ingestão acidental deste produto odontológico pode aumentar ainda mais os níveis de ingestão de flúor.
O fio dental fluoretado é outro produto que contribui para a exposição geral ao flúor. Foi relatado que o fio dental com adição de flúor contém 0.15 miligramas/metro e libera flúor no esmalte do dente159 em níveis superiores aos do enxaguante bucal.160 Foi documentado aumento de flúor na saliva durante pelo menos 30 minutos após o uso do fio dental,23 mas, como outros produtos odontológicos vendidos sem receita, vários fatores influenciam a liberação de flúor. Num estudo foi demonstrado que a saliva (taxa de fluxo e volume), as circunstâncias intra e interindividuais e a variação entre produtos impactam as liberações de flúor do fio dental, palitos fluoretados e escovas interdentais.25 Além disso, o fio dental pode conter flúor na forma de compostos perfluorados, e 5.81 nanogramas/grama de líquido foram identificados como a concentração máxima de ácido carboxílico perfluorado (PFCA) em fio dental e removedores de placa bacteriana.161
Muitos consumidores utilizam pasta de dente, enxaguatório bucal e fio dental em combinação diariamente e, portanto, essas múltiplas vias de exposição ao flúor são especialmente relevantes quando se considera os níveis gerais de ingestão de flúor de um indivíduo. Além desses produtos odontológicos de venda livre, muitos materiais usados durante as consultas odontológicas resultam em níveis ainda mais elevados de exposição ao flúor para milhões de consumidores.
Seção 7.7: Exposição de Produtos Odontológicos para Uso em Consultório Odontológico
Existe uma grande lacuna na literatura científica que tenta quantificar as liberações de flúor de procedimentos e produtos administrados no consultório odontológico como parte das estimativas da ingestão geral de flúor. Parte disso provavelmente ocorre porque os pesquisadores que avaliaram os níveis de exposição de fontes no consultório odontológico descobriram que é impossível estabelecer qualquer tipo de taxa média de liberação para esses produtos.
Um excelente exemplo desse cenário é o uso de materiais “restauradores” dentários, que são utilizados para preencher cáries. Muitas das opções de materiais de preenchimento contêm flúor, incluindo todos os cimentos de ionômero de vidro, todos os cimentos de ionômero de vidro modificado por resina, todos os giômeros, todos os compósitos modificados com poliácidos (compômeros), certos tipos de compósitos e certos tipos de amálgamas dentárias de mercúrio.27 Cimentos de ionômero de vidro contendo flúor, cimentos de ionômero de vidro modificados por resina e cimentos de resina composta modificada por poliácido (compômero) também são usados em cimentos de bandas ortodônticas.28
Os ionômeros de vidro e os ionômeros de vidro modificados por resina liberam uma “explosão inicial” de flúor e, em seguida, liberam níveis mais baixos de flúor a longo prazo.27 A emissão a longo prazo também ocorre com giômeros e compômeros, bem como compósitos e amálgamas contendo flúor.27 No entanto, sabe-se que os materiais de enchimento compósitos e amálgamas libertam níveis muito mais baixos de flúor do que os materiais à base de ionómero de vidro.162 Para colocar essas liberações em perspectiva, um estudo mostrou que a concentração de flúor liberada pelos cimentos de ionômero de vidro foi de aproximadamente 2-3 ppm após 15 minutos, 3-5 ppm após 45 minutos e 15-21 ppm dentro de vinte e quatro horas, com um total de 2 a 12 miligramas de flúor por mililitro de cimento de ionômero de vidro liberado durante os primeiros 100 dias.163 Para complicar a situação, estes materiais dentários são concebidos para “recarregar” a sua capacidade de libertação de flúor, aumentando assim as quantidades de flúor libertadas. Este aumento na liberação de flúor é iniciado porque os materiais são construídos para servir como reservatório de flúor que pode ser recarregado. Assim, ao utilizar outro produto contendo flúor, tal como um gel, verniz ou enxaguatório bucal, mais flúor pode ser retido pelo material e posteriormente liberado ao longo do tempo. Os ionômeros e compômeros de vidro são mais reconhecidos por seus efeitos de recarga, mas uma série de variáveis influenciam esse mecanismo, como a composição e a idade do material,162 além da frequência de recarga e do tipo de agente utilizado para recarga.164,165
Apesar dos muitos factores que influenciam as taxas de libertação de flúor em dispositivos dentários, têm sido feitas tentativas para estabelecer perfis de libertação de flúor para estes produtos. Vermeersch e colegas examinaram a liberação de flúor em 16 tipos de produtos odontológicos, incluindo ionômeros de vidro e resinas compostas. Eles descobriram que a liberação de flúor foi maior nas primeiras 24 horas após a colocação. Eles descobriram ainda que não era possível distinguir a liberação de flúor por tipo de material, a menos que produtos do mesmo fabricante fossem comparados.166
Outros materiais usados no consultório odontológico também variam na concentração de flúor e nos níveis de liberação. Atualmente, existem no mercado dezenas de produtos de verniz fluoretado que, quando utilizados, normalmente são aplicados nos dentes durante duas consultas odontológicas por ano. Esses produtos têm diferentes composições e sistemas de entrega167 que variam de acordo com a marca.168 De acordo com a American Dental Association (ADA), os vernizes contendo flúor geralmente contêm 5% de fluoreto de sódio (NaF), o que equivale a 2.26% ou 22,600 ppm de íon flúor.169 Géis e espumas também podem ser usados no consultório do dentista e às vezes até em casa. De acordo com a ADA, alguns dos géis de flúor mais usados contêm fluoreto de fosfato acidulado (APF), que consiste em 1.23% ou 12,300 ppm de íon fluoreto, e 2% de fluoreto de sódio (NaF), que consiste em 0.90% ou 9,050 ppm de flúor. íon.169 Escovar e usar fio dental antes de aplicar o gel pode resultar em níveis mais elevados de flúor retido no esmalte.170 A ADA observou que existem poucos estudos clínicos sobre a eficácia das espumas de flúor.169
O fluoreto de diamina de prata também é usado em procedimentos odontológicos, e a marca usada nos EUA contém 5.0-5.9% de flúor.86 Este é um procedimento relativamente novo que recebeu aprovação da FDA em 2014 para tratar a sensibilidade dentária, mas não a cárie dentária, que é um uso off-label.86 Foram levantadas preocupações sobre os riscos do fluoreto de diamina de prata, que pode manchar permanentemente os dentes de preto.86,171
Seção 7.8: Exposição a Medicamentos Farmacêuticos (incluindo suplementos)
Estima-se que cerca de 20-30% dos compostos farmacêuticos contenham flúor 172. Algumas razões que foram identificadas para a sua adição aos medicamentos incluem alegações de que pode aumentar a selectividade do medicamento, permitir-lhe dissolver-se em gorduras e diminuir a velocidade com que o medicamento é metabolizado, permitindo-lhe assim mais tempo para actuar.90 O flúor é usado em medicamentos como anestésicos gerais, antibióticos, agentes anticancerígenos e anti-inflamatórios, psicofármacos,31 e outras aplicações. Alguns dos medicamentos mais populares que contêm flúor incluem Prozac e Lipitor,173 bem como a família das fluoroquinolonas (ciprofloxacino, comercializado como Cipro), gemifloxacino (comercializado como Factive), levofloxacino (comercializado como Levaquin), moxifloxacino (comercializado como Avelox) e ofloxacino.174
Uma lista parcial de medicamentos comumente prescritos, compilada pela Fluoride Action Network (FAN) inclui Advair Diskus; Atorvastatina; Baycol; Celebrex; Dexametasona; Diflucan; Flonase; Flovent; Haldol; Lipitor; Luvox; Fluconazol; antibióticos fluoroquinolonas como Cipro, Levaquin, Penetrex, Tequin, Factive, Raxar, Maxaquin, Avelox, Noroxin, Floxin, Zagam, Omniflox e Trovan; Fluvastatina; Paroxetina; Paxil; Prozac; Redux; Zetia.
A liberação de flúor elementar, conhecida como desfluoração, de qualquer tipo de medicamento fluorado pode ocorrer e ocorre, e pode levar à osteofluorose e à insuficiência renal grave (Revisão).31 Estes, entre uma infinidade de outros riscos para a saúde, levaram os investigadores a concluir que é impossível prever de forma responsável o que acontece no corpo humano após a administração de compostos fluorados. Na sua revisão, descrevendo os mecanismos de desfluoração e a utilização generalizada de medicamentos fluorados em populações vulneráveis, incluindo neonatos, bebés, crianças e pacientes doentes, Strunecká et al, 2004 questionam se estes grupos estão a ser utilizados como sujeitos de investigação clínica.31
Certos medicamentos geram níveis extremamente elevados de exposição ao flúor. Por exemplo, sabe-se que a anestesia fluoretada aumenta os níveis plasmáticos de flúor. Em particular, o sevoflurano anestésico pode resultar em 20 vezes a ingestão diária total de flúor na dieta do que a obtida a partir de fontes de alimentos e água combinadas.175
Outro medicamento prescrito também é essencial a ser considerado em relação aos níveis gerais de exposição ao flúor: são comprimidos, gotas, pastilhas e enxaguantes de flúor, que são frequentemente chamados de suplementos ou vitaminas de flúor e são prescritos por dentistas. Esses produtos contêm 0.25, 0.5 ou 1.0 miligramas de flúor,22 e não são aprovados como seguros e eficazes para prevenção de cáries pelo FDA.176
Os perigos potenciais destes “suplementos” de flúor foram abordados. O relatório de 2006 do NRC mostrou que todas as crianças até aos 12 anos que tomam suplementos de flúor, mesmo quando consomem pouco flúor na água, atingirão ou excederão 0.05-0.07 mg/kg/dia.19 Não existem dados sobre efeitos adversos relacionados à suplementação de flúor em crianças com menos de 6 anos. Assim, a relação benefício/risco da suplementação de flúor é desconhecida para crianças pequenas”.177 Além disso, uma análise do flúor em pastas de dentes e suplementos de flúor encontrou níveis extremamente elevados de flúor e concluiu que é necessário um controlo mais rigoroso do teor de flúor em produtos de consumo para higiene oral.153
Seção 7.9: Exposição a Compostos Perfluorados
Em 2012, a ingestão alimentar foi identificada pela primeira vez como a principal fonte de exposição aos PFCs.20 e investigações científicas adicionais apoiaram esta afirmação. Num estudo que estimou a exposição do consumidor ao flúor através da exposição ao PFC, os investigadores descobriram que os alimentos contaminados (incluindo a água potável) são a via de exposição mais comum ao perfluorooctano sulfonato (PFOS) e ao ácido perfluorooctanóico (PFOA).21 Eles concluíram que os consumidores norte-americanos e europeus provavelmente experimentarão doses de absorção onipresentes e de longo prazo de PFOS e PFOA na faixa de 3 a 220 nanogramas por quilograma de peso corporal por dia (ng/kg(bw)/dia) e 1 a 130 nanogramas por quilograma de peso corporal por dia (ng/kg(pc)/dia) XNUMX ng/kg(pc)/dia, respectivamente.21 Concluíram também que as crianças aumentaram as doses de absorção devido ao seu menor peso corporal.
Posner, 2012 explorou algumas das outras fontes comuns de PFCs. Os resultados mostraram que líquidos comerciais para tratamento de carpetes, líquidos e espumas para tratamento de carpetes e tecidos domésticos, ceras para pisos tratadas e selantes de pedra/madeira tinham concentrações mais altas de PFCs quando comparados a outros produtos contendo PFC.161 Os autores também especificaram que as composições exatas dos PFCs nos produtos de consumo são frequentemente mantidas confidenciais e que o conhecimento sobre estas composições é “muito limitado”.161
Além disso, em 2016, a EPA declarou sobre os PFSAs: “Estudos indicam que a exposição a PFOAs e PFOSs acima de certos níveis pode resultar em efeitos adversos à saúde, incluindo efeitos no desenvolvimento de fetos durante a gravidez ou de bebês amamentados (por exemplo, baixo peso ao nascer, puberdade acelerada, variações esqueléticas), câncer (por exemplo, testicular, renal), efeitos hepáticos (por exemplo, danos nos tecidos), efeitos imunológicos (por exemplo, produção de anticorpos e imunidade) e outros efeitos (por exemplo, alterações no colesterol).178
Seção 7.10: Interações de fluoreto com outros produtos químicos
Embora a exposição ao flúor possa representar uma ameaça à saúde, quando interage com outros produtos químicos tem o potencial de causar danos ainda maiores. Embora a maioria destas interações não tenha sido testada, conhecemos diversas combinações perigosas.179
A exposição ao fluoreto de alumínio ocorre pela ingestão de uma fonte de flúor em combinação com uma fonte de alumínio. Esta exposição dupla e sinérgica pode ocorrer através do uso pelo consumidor de água, chá, resíduos de alimentos, fórmulas infantis, antiácidos ou medicamentos contendo alumínio, desodorantes, cosméticos e artigos de vidro.17 Esses complexos atuam como análogos do fosfato no corpo humano, interferindo no metabolismo celular.180
Os ingredientes dos produtos odontológicos também interagem com o flúor. Por exemplo, o tratamento com flúor aumenta dramaticamente a corrosão galvânica de obturações de amálgama de mercúrio e outras ligas dentárias.181 Alguns fios e braquetes ortodônticos também apresentam níveis aumentados de corrosão quando expostos a enxaguantes bucais contendo flúor.182 É essencial observar que a corrosão galvânica de materiais dentários tem sido associada a outros efeitos adversos à saúde, como lesões orais potencialmente malignas e hipersensibilidade local ou sistêmica que pode levar a doenças neurodegenerativas e autoimunes (Revisão).183
Além disso, o flúor, na sua forma de silicofluoreto (SiF), que é adicionado a muitos abastecimentos de água para fluoretar a água, atrai manganês e chumbo, que podem estar presentes em certos tipos de canalizações. Provavelmente devido à sua afinidade com o chumbo, o flúor tem sido associado a níveis mais elevados de chumbo no sangue em crianças, especialmente em grupos minoritários.184,185 A exposição ao chumbo causa reduções significativas no QI em crianças e morte devido a doenças cardiovasculares.186
Muitos problemas de saúde associados ao flúor são devidos ao deslocamento do iodo essencial. Conforme revisto por Iamandii et al, 2024, alguns estudos demonstraram que quando o nível de iodo é baixo ou alto, o flúor tem maiores efeitos negativos (Revisão). Por exemplo, um estudo examinou o impacto da exposição crônica a baixos níveis de flúor na função da tireoide, ao mesmo tempo em que considerou o status de iodo. O objetivo foi determinar se o nível de iodo urinário modificava o efeito da exposição ao flúor nos níveis do hormônio estimulador da tireoide (TSH). Um aumento no flúor urinário foi significativamente associado a uma diminuição no TSH em indivíduos com deficiência de iodo, colocando esses indivíduos em risco aumentado de atividade hipoativa da glândula tireoide.187
A redução da cárie dentária que ocorreu em países com e sem fluoretação torna evidente que a fluoretação da água não é necessária para reduzir a cárie. O fato de o abastecimento de água de 73% dos americanos ser fluoretado46 quando há falta de eficácia e falta de evidências para a sua utilização, demonstra uma falta de ética, que pode ser alimentada pelos laços do governo com a indústria.
Em relação à falta de eficácia e à falta de evidências, a ética das práticas odontológicas é chamada a jogar. Uma pedra angular da política de saúde pública conhecida como princípio da precaução deve ser considerada. A premissa básica desta política é construída sobre o juramento médico centenário de "primeiro, não causar danos". A aplicação moderna do princípio da precaução é apoiada por um acordo internacional: em janeiro de 1998, em uma conferência internacional envolvendo cientistas, advogados, formuladores de políticas e ambientalistas dos EUA, Canadá e Europa, uma declaração formalizada foi assinada e ficou conhecida como Conferência Wingspread sobre o Princípio da Precaução. Os participantes concluíram que, com base na magnitude e na seriedade dos danos aos humanos e ao meio ambiente causados pela atividade humana, novos princípios eram necessários para conduzir as atividades humanas. Portanto, eles implementaram o Princípio da Precaução: “Quando uma atividade levanta ameaças de danos à saúde humana ou ao meio ambiente, medidas de precaução devem ser tomadas mesmo que algumas relações de causa e efeito não sejam totalmente estabelecidas cientificamente” e “Neste contexto, o proponente de uma atividade, em vez do público, deve arcar com o ônus da prova.”189
Não é de surpreender que a necessidade da aplicação adequada do princípio da precaução tenha sido associada ao uso de flúor. Autores do artigo intitulado “O que o princípio da precaução significa para a odontologia baseada em evidências?” sugeriu a necessidade de levar em conta as exposições cumulativas de todas as fontes de flúor e a variabilidade populacional, ao mesmo tempo em que afirmou que os consumidores podem atingir níveis “ótimos” de fluoretação sem nunca beber água fluoretada.190 Além disso, uma revisão publicada em 2014 abordou a obrigação de aplicação do princípio da precaução ao uso de flúor, e eles levaram esse conceito um passo adiante quando sugeriram que nosso entendimento atual sobre a cárie dentária “diminui qualquer papel futuro importante do flúor na prevenção da cárie”. .”191
Seção 8.1: Falta de eficácia
O flúor é adicionado a cremes dentais e outros produtos odontológicos porque supostamente reduz a cárie dentária. Fá-lo inibindo a respiração bacteriana do Streptococcus mutans, a bactéria que transforma o açúcar e os amidos num ácido pegajoso que dissolve o esmalte.192 Em particular, a interação do flúor com o componente mineral dos dentes produz fluorohidroxiapatita, e o resultado desta ação é considerado o aumento da remineralização e a redução da desmineralização dos dentes. No entanto, algumas pesquisas mostraram que é tópico aplicação (ou seja, esfregar diretamente nos dentes com uma escova de dentes), em vez de sistêmico (ou seja, beber ou ingerir flúor através de água ou outros meios) que proporciona este resultado.17,193
A redução de cáries ocorreu em muitos países industrializados independentemente das políticas de fluoretação da água (Ver Figura 7), e continuou em países que descontinuaram a fluoretação sistêmica da água. Neste caso, seria prudente aplicar o princípio da precaução.190 Sugere-se que o aumento da higiene oral, o acesso a serviços preventivos e uma maior consciência dos efeitos prejudiciais do açúcar são responsáveis pela diminuição da cárie dentária, no entanto, as razões para a redução da cárie dentária não foram sistematicamente examinadas.
Figura 7: Tendências da cárie dentária em países fluoretados e não fluoretados, 1970-2010
Abrev.: DMFT, dentes cariados, perdidos e obturados
O uso do flúor na prevenção da cárie dentária também foi questionado em outras pesquisas. Uma revisão de 2014 argumenta que os modestos benefícios da ingestão intencional de flúor para prevenir cáries são “…contrabalançados por seus impactos adversos diversos, estabelecidos e potenciais, na saúde humana”.151 Além disso, uma infinidade de pesquisas citadas no Relatório do Conselho Nacional de Pesquisa de 2006 sobre flúor mostrou que sistêmico a exposição ao flúor tem efeito mínimo (se houver) nos dentes.19 Além disso, estudos mais recentes conduzidos com métodos rigorosos indicam que a fluoretação da água não reduz o desenvolvimento de cáries.5,6 Assim, uma vez que a fluoretação da água causa fluorose dentária (o primeiro sinal visível de toxicidade do flúor), a aplicação do princípio da precaução, para orientar a tomada de decisões de proteção à saúde ao enfrentar riscos complexos, parece apropriada.190
Várias outras considerações são relevantes em qualquer decisão sobre o uso de flúor para prevenir cáries: Primeiro, o flúor não é essencial para o crescimento e desenvolvimento humano, 19 o que levanta a questão: por que o colocaríamos no corpo humano? Em segundo lugar, o flúor é reconhecido como um dos 12 produtos químicos industriais conhecidos por causar neurotoxicidade no desenvolvimento dos seres humanos;13 e finalmente, no seu resumo executivo das recomendações clínicas atualizadas e da revisão sistemática de apoio, a American Dental Association (ADA) apelou a mais investigação no que diz respeito ao mecanismo de ação e efeitos do flúor:
“São necessárias pesquisas sobre vários fluoretos tópicos para determinar seu mecanismo de ação e efeitos preventivos de cáries quando usados no nível atual de exposição de fundo ao flúor (isto é, água fluoretada e creme dental com flúor) nos EUA. Estudos sobre estratégias para usar flúor para induzir a interrupção ou reversão da progressão da cárie, bem como o efeito específico do flúor tópico na erupção dos dentes, também são necessários”.167
A pesquisa solicitada pela ADA já foi realizada e indica que as aplicações tópicas têm menos efeito do que o demonstrado anteriormente. Um ensaio clínico prospectivo longitudinal randomizado de 2023 comparou a eficácia de duas aplicações tópicas de flúor ou um controle com placebo na prevenção do desenvolvimento de cárie nos dentes decíduos de crianças em idade pré-escolar. Após um período de 18 meses, e controlando variáveis de confusão, não foram observadas diferenças no desenvolvimento de cárie entre os 3 grupos.194
Seção 8.2: Falta de evidência
Referências à imprevisibilidade dos níveis em que ocorrem os efeitos do flúor no sistema humano foram feitas ao longo deste documento de posicionamento. No entanto, é importante reiterar a falta de evidências associadas ao uso de flúor e, portanto, a Tabela 5 fornece uma lista abreviada de advertências rigorosas de autoridades governamentais, científicas e outras autoridades pertinentes sobre os perigos e incertezas relacionados à utilização de produtos fluoretados.
Tabela 5: Citações selecionadas sobre avisos de flúor classificados por produto / processo e fonte
| Produtos/
Processo |
Cotações | Fonte de informação |
| Fluoreto para uso odontológico, incluindo fluoretação da água | "A prevalência de cárie dentária em uma população não está inversamente relacionada à concentração de flúor no esmalte, e uma maior concentração de fluoreto de esmalte não é necessariamente mais eficaz na prevenção de cárie dentária."
"Poucos estudos avaliando a eficácia de creme dental com flúor, gel, enxágüe e verniz entre populações adultas estão disponíveis". |
Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC). Kohn WG, Maas WR, Malvitz DM, Presson SM, Shaddik KK. Recomendações para o uso de flúor para prevenir e controlar a cárie dentária nos Estados Unidos. Relatório Semanal de Morbidade e Mortalidade: Recomendações e Relatórios. 2001 de agosto de 17:i-42. |
| Flúor na água potável | "No geral, houve consenso entre o comitê de que existem evidências científicas de que, sob certas condições, o flúor pode enfraquecer os ossos e aumentar o risco de fraturas". | Conselho Nacional de Pesquisa. Flúor na água potável: uma revisão científica dos padrões da EPA. Imprensa das Academias Nacionais: Washington,
DC 2006. |
| Flúor na água potável | "A meta de nível máximo de contaminantes (MCLG) recomendada para flúor na água potável deve ser zero". | Carton RJ. Revisão do Relatório do Conselho Nacional de Pesquisa dos Estados Unidos de 2006: Flúor na Água Potável. Fluoreto 2006 Jul 1;39(3):163-72. |
| Fluoretação da água | “A exposição ao flúor tem uma relação complexa em relação à cárie dentária e pode aumentar o risco de cárie dentária em crianças desnutridas devido à depleção de cálcio e hipoplasia do esmalte…” | Peckham S, Awofeso N. Fluoretação da água: uma revisão crítica dos efeitos fisiológicos do flúor ingerido como intervenção de saúde pública. The Scientific World Journal. 2014 de fevereiro de 26; 2014. |
| Fluoreto em produtos odontológicos, alimentos e água potável | "Como o uso de produtos odontológicos fluoretados e o consumo de alimentos e bebidas feitos com água fluoretada aumentaram desde que o HHS recomendou níveis ótimos de fluoretação, muitas pessoas agora podem estar expostas a mais flúor do que o previsto". | Tiemann M. Flúor na água potável: uma revisão das questões de fluoretação e regulamentação. BibliotecaGov. 2013 de abril de 5. Relatório do Serviço de Pesquisa do Congresso para o Congresso. |
| Produtos/
Processo |
Cotações | Fonte de informação |
| Ingestão de fluoreto em crianças | "A ingestão 'ideal' de flúor é amplamente aceita há décadas como entre 0.05 e 0.07 mg de flúor por quilograma de peso corporal, mas é baseada em evidências científicas limitadas."
"Essas descobertas sugerem que alcançar um status de livre de cárie pode ter relativamente pouco a ver com a ingestão de flúor, enquanto a fluorose é claramente mais dependente da ingestão de flúor". |
Warren JJ, Levy SM, Broffitt B, Cavanaugh JE, Kanellis MJ, Weber‐Gasparoni K. Considerações sobre a ingestão ideal de flúor usando resultados de fluorose dentária e cárie dentária – um estudo longitudinal. Revista de Odontologia em Saúde Pública. 2009 Mar
1;69(2):111-5. |
| Materiais restauradores dentários que liberam flúor (ou seja, obturações dentárias) | “No entanto, não está comprovado por estudos clínicos prospectivos se a incidência de cáries secundárias pode ser significativamente reduzida pela liberação de flúor de materiais restauradores.” | Wiegand A, Buchalla W, Attin
T. Revisão sobre materiais restauradores liberadores de flúor – características de liberação e absorção de flúor, atividade antibacteriana e influência na formação de cáries. Materiais Dentários. 2007 Mar 31;23(3):343-62. |
| Material dentário: fluoreto de diamina de prata | "Como o fluoreto de diamina de prata é novo na odontologia e na educação odontológica americanas, há uma necessidade de diretrizes, protocolo e consentimento padronizados".
"Não está claro o que acontecerá se o tratamento for interrompido após 2 a 3 anos e forem necessárias pesquisas". |
Horst JA, Ellenikiotis H, Milgrom PM, Comitê de Prisão de Cárie Prata da UCSF. Protocolo UCSF para prisão de cárie usando fluoreto de diamina de prata: justificativa, indicações e consentimento. Jornal da Associação Odontológica da Califórnia. 2016 janeiro;44(1):16. |
| Fluoreto tópico para uso dentário | “O painel teve um baixo nível de certeza em relação ao benefício da pasta ou gel de flúor a 0.5% nos dentes permanentes das crianças e nas cáries radiculares porque havia poucos dados sobre o uso doméstico desses produtos.”
“São necessárias pesquisas sobre a eficácia e os riscos de produtos específicos nas seguintes áreas: géis, cremes dentais ou gotas com flúor autoaplicáveis, com prescrição médica e para uso doméstico; 2% de gel de fluoreto de sódio aplicado profissionalmente; sistemas de distribuição alternativos, tais como espuma; frequências ideais de aplicação para vernizes e géis fluoretados; aplicações de gel APF de um minuto; e combinações de produtos (de uso doméstico e aplicados profissionalmente). |
Weyant RJ, Tracy SL, Anselmo TT, Beltrán-Aguilar ED, Donly KJ, Frese WA, Hujoel PP, Iafolla T, Kohn W, Kumar J, Levy SM. Flúor tópico para prevenção de cárie: Resumo executivo das recomendações clínicas atualizadas e revisão sistemática de apoio. Jornal da Associação Dental Americana. 2013;144(11):1279-
1291. |
| "Suplementos" de flúor (comprimidos) | "Desentendimentos evidentes entre os resultados mostram que há uma eficácia limitada em comprimidos de flúor". | Tomasin L, Pusinanti L, Zerman
N. O papel dos comprimidos de flúor na profilaxia da cárie dentária. Uma revisão da literatura. Annali de Estomatologia. 2015 janeiro;6(1):1. |
| Produtos farmacêuticos, flúor na medicina | "Ninguém pode prever responsavelmente o que acontece no corpo humano após a administração de compostos fluorados". | Strunecká A, Patočka J, Connett
P. Flúor na medicina. Jornal de Biomedicina Aplicada. 2004; 2: 141-50. |
| Produtos/
Processo |
Cotações | Fonte de informação |
| Água potável com substâncias poli e perfluoroalquil (PFAS) | "A contaminação da água potável com substâncias poli e perfluoroalquil (PFAS) representa riscos para a saúde do desenvolvimento, imune, metabólica e endócrina dos consumidores".
"... falta informações sobre a exposição ao PFAS na água potável para quase um terço da população dos EUA". |
Hu XC, Andrews DQ, Lindstrom AB, Bruton TA, Schaider LA, Grandjean P, Lohmann R, Carignan CC, Blum A, Balan SA, Higgins CP. Detecção de substâncias poli e perfluoroalquílicas (PFASs) em água potável dos EUA vinculada a locais industriais, áreas de treinamento de bombeiros militares e estações de tratamento de águas residuais. Letras de ciência e tecnologia ambiental.
2016 Oct 11. |
| Exposição ocupacional a fluoreto e toxicidade por fluoreto | “A análise de informações não publicadas sobre os efeitos da inalação crônica de flúor e flúor revela que os padrões ocupacionais atuais fornecem proteção inadequada.” | Mullenix PJ. Envenenamento por flúor: um quebra-cabeça com peças escondidas.
Revista Internacional de Saúde Ocupacional e Ambiental. 2005 Oct 1;11(4):404-14. |
| Revisão das normas de segurança para exposição a flúor e fluoretos | "Se considerássemos apenas a afinidade do flúor pelo cálcio, entenderíamos a capacidade de longo alcance do flúor de causar danos às células, órgãos, glândulas e tecidos". | Prystupa J. Fluorine – uma revisão da literatura atual. Uma revisão baseada no NRC e ATSDR dos padrões de segurança para exposição ao flúor e fluoretos.
Mecanismos e métodos de toxicologia. 2011 Feb 1;21(2):103- 70. |
Seção 8.3: Falta de ética
De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC)195, três tipos de flúor são geralmente usados para fluoretação da água comunitária:
- Ácido fluorosilícico (SiF): uma solução à base de água também conhecida como hidrofluorosilicato, silicofluoreto, FSA ou HFS. 95% dos sistemas comunitários de água nos EUA usam este produto para fluoretar a água.
- Fluorossilicato de sódio: um aditivo seco, dissolvido em uma solução antes de ser adicionado à água.
- Fluoreto de Sódio: um aditivo seco, dissolvido em uma solução antes de ser adicionado à água, normalmente usado em pequenos sistemas de água.
Uma questão controversa em relação à fluoretação da água é como o flúor é obtido; os produtos de fluoretação são um subproduto da indústria. Por exemplo, o ácido fluorossilícico, o ácido hidrofluorossilícico, o silicofluoreto de sódio e o fluoreto de sódio são todos provenientes de fabricantes de fertilizantes fosfatados.196 Os defensores da segurança da exposição ao flúor questionaram se tais laços industriais são éticos e se a ligação industrial com estes produtos químicos está subjacente ao encobrimento dos efeitos para a saúde causados pela exposição ao flúor.
Preocupações éticas surgem com esse envolvimento da indústria voltado para o lucro porque eles têm o financiamento para produzir a "melhor" pesquisa baseada em evidências. A pesquisa tendenciosa produzida por partes que têm interesses, como a indústria de fertilizantes, geralmente é toda a pesquisa que existe. E porque existe, a ciência imparcial é então difícil de financiar, produzir, publicar e divulgar. Isso ocorre porque o financiamento de um estudo em larga escala é caro para o governo federal e decisões devem ser tomadas sobre como gastar o dinheiro do contribuinte. A indústria também pode se dar ao luxo de gastar tempo examinando diferentes maneiras de relatar resultados, como deixar de fora certas estatísticas para obter um resultado mais favorável, e eles podem ainda se dar ao luxo de divulgar qualquer aspecto da pesquisa que apoie suas atividades. Mais importante, eles têm os recursos para fazer lobby por sua causa no nível federal. E, finalmente, entidades corporativas podem e irão assediar cientistas independentes se seus resultados de pesquisa e conclusões forem contrários às suas alegações.191
Também surgem preocupações éticas no que diz respeito à presença e aos impactos na saúde dos compostos perfluorados (PFC) nos alimentos. Uma visão geral da informação científica disponível, por país, mostrou que havia uma escassez de ciência emitida pelos EUA, especialmente em comparação com outros países.197 Apenas um artigo foi encontrado proveniente dos EUA; este estudo mostrou que, apesar da proibição do uso de PFCs, eles foram encontrados em níveis variados nos alimentos.198
Sabe-se também que conflitos de interesse se infiltram em agências governamentais envolvidas na regulamentação de produtos químicos tóxicos. A Newsweek artigo intitulado “A EPA favorece a indústria ao avaliar perigos químicos?” descreveu a experiência da ecologista Michelle Boone, como especialista no painel da EPA dos EUA, sobre o uso de um determinado fertilizante e seus impactos ambientais. Boone ficou chocada com o facto de a EPA olhar descaradamente para o outro lado e ignorar a ciência que ela e os outros painelistas tinham examinado e, em vez disso, concentrar-se em apenas um artigo patrocinado pela indústria. O acordo unânime entre os membros do painel de que os produtos prejudicavam a vida selvagem não significava nada para a EPA.199
Claramente, a indústria odontológica tem um conflito de interesses com o uso de flúor. Procedimentos odontológicos envolvendo flúor geram lucros para consultórios odontológicos, e alegações éticas foram levantadas sobre a imposição de procedimentos com flúor aos pacientes.
Em relação à fluoretação da água, foram levantadas preocupações de que o flúor é adicionado supostamente para prevenir a cárie dentária, enquanto outros produtos químicos adicionados à água servem para descontaminar e eliminar patógenos. Na sua revisão crítica dos efeitos fisiológicos do flúor ingerido como uma intervenção de saúde pública, Peckham e Awofeso (2014) escreveram “Além disso, a fluoretação da água comunitária fornece aos decisores políticos questões importantes sobre medicação sem consentimento, a remoção da escolha individual e se o público o abastecimento de água é um mecanismo de entrega apropriado.”191 Quase toda a Europa Ocidental (98%) não fluoreta os sistemas de água comunitários, e os governos desta região do mundo identificaram a questão do consentimento do consumidor como uma das razões para não fazê-lo.200
Assim, nos EUA, a única escolha que os consumidores têm quando o flúor é adicionado à água municipal é comprar água engarrafada ou filtros caros. A EPA reconheceu que os sistemas de filtragem de água à base de carvão vegetal não removem o flúor e que os sistemas de destilação e osmose reversa, que podem remover o flúor, são caros e, portanto, não estão disponíveis para o consumidor médio.129
Um grande problema nos EUA é que os consumidores não sabem que o flúor é um ingrediente em centenas de produtos que eles usam rotineiramente; especificar se o flúor é adicionado à água ou aos alimentos não é uma exigência da FDA dos EUA. Enquanto pastas de dente e outros produtos odontológicos de venda livre incluem a divulgação do conteúdo de flúor e rótulos de advertência, geralmente incluídos em uma fonte pequena e difícil de ler, a pessoa média não tem contexto para o que esses ingredientes ou conteúdos significam. Os materiais usados no consultório odontológico fornecem ainda menos conscientização do consumidor, pois o consentimento informado geralmente não é praticado, e a presença e os riscos do flúor em materiais odontológicos são, em muitos casos, nunca mencionados ao paciente. Oferecer informações sobre o conteúdo de flúor não é obrigatório e ocorre apenas em alguns estados. Por exemplo, a FDA dos EUA liberou o uso de fluoreto de diamina de prata como medicamento preventivo de cárie, sem fornecer uma diretriz padronizada, protocolo ou consentimento de sujeitos humanos.201
Autores de Documentos de Posicionamento sobre Flúor
Dr. Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT, é membro da Academia de Odontologia Geral e ex-presidente do capítulo de Kentucky. Ele é um Mestre Credenciado da Academia Internacional de Medicina Oral e Toxicologia (IAOMT) e desde 1996 atua como Presidente de seu Conselho de Administração. Ele também atua no Conselho Consultivo do Bioregulatory Medical Institute (BRMI). Ele é membro do Institute for Functional Medicine e da American Academy for Oral Systemic Health.
Dr. Griffin Cole, MIAOMT recebeu seu mestrado na Academia Internacional de Medicina Oral e Toxicologia em 2013 e redigiu o Folheto de Fluoretação da Academia e a Revisão Científica oficial sobre o uso de ozônio na terapia do canal radicular. Ele é um ex-presidente da IAOMT e atua no Conselho de Administração, no Comitê de Mentores, no Comitê de Flúor, no Comitê da Conferência e é o Diretor do Curso de Fundamentos.
O Dr. David Kennedy praticou odontologia por mais de 30 anos e se aposentou da prática clínica em 2000. Ele é o ex-presidente da IAOMT e deu palestras para dentistas e outros profissionais de saúde em todo o mundo sobre os assuntos de saúde bucal preventiva, toxicidade do mercúrio, e flúor. Dr. Kennedy é reconhecido em todo o mundo como um defensor da água potável, odontologia biológica e é um líder reconhecido no campo da odontologia preventiva. Dr. Kennedy é um talentoso autor e diretor do premiado documentário Fluoridegate.
Teri Franklin, PhD, é cientista pesquisadora e professora emérita da Universidade da Pensilvânia, Filadélfia, PA, e coautora, juntamente com James Hardy, DMD, do livro "Mercury-free" (Livre de Mercúrio). A Dra. Franklin é membro da IAOMT e do Comitê Científico da IAOMT desde 2019 e recebeu o Prêmio do Presidente da IAOMT em 2021. A Dra. Franklin é a principal redatora científica da IAOMT.
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A Fluoride Action Network busca ampliar a consciência sobre a toxicidade do flúor entre cidadãos, cientistas e legisladores. A FAN oferece uma variedade de recursos.
