AMOSTRA

RELATÓRIO DE CONFORMIDADE ÚNICO PARA DISPENSADORES DENTÁRIOS

para cumprir com 40 CFR 441.50

Diretrizes e Padrões de Limitações de Efluentes para a Categoria Consultório Odontológico

instruções:

A seguir, um modelo de formulário que contém as informações mínimas que os estabelecimentos odontológicos devem apresentar em um relatório de conformidade único, conforme exigido pelas Diretrizes e Padrões de Limitação de Efluentes para a Categoria de Consultórios Odontológicos (“Regra do Amálgama Dentário”). Alguns estabelecimentos odontológicos não são obrigados a apresentar um relatório de conformidade único. Consulte a seção de aplicabilidade (§ 441.10) para determinar se sua instalação é obrigada a enviar um relatório de conformidade único.

Observação para instituições odontológicas: Não preencha e envie este formulário, a menos que seja instruído pela sua Autoridade de Controle. Entre em contato com a sua Autoridade de Controle para determinar qual formulário usar. Sua Autoridade de Controle pode ser a sua empresa de saneamento básico, a agência estadual de saneamento básico ou o Escritório Regional da EPA dos EUA. Para obter ajuda na determinação da sua Autoridade de Controle, consulte o site da EPA: www.epa.gov/eg/dental-effluent-guidelines.

Informações Gerais

Nome do estabelecimento
Endereço físico do estabelecimento odontológico
Cidade: Estado: Fecho eclair:
Endereço de correspondência
Cidade: Estado: Fecho eclair:
Contato da instalação
Telefone: Email:
Nomes do(s) proprietário(s):
Nomes do(s) Operador(es) se diferente(s) do(s) Proprietário(s):

Aplicabilidade: Selecione uma das seguintes opções

☐ Esta instalação é uma unidade de alta odontológica sujeita a esta regra (40 CFR Part 441) e coloca ou remove amálgama dentário.

Complete as seções A, B, C, D e E
☐ Esta instalação é uma unidade de alta odontológica sujeita a esta regra e (1) não coloca amálgama dentário e (2) não remove amálgama, exceto em emergências limitadas ou circunstâncias não planejadas e imprevistas.

Preencha somente a seção E
(Atambém, selecione se aplicável) Transferência de Propriedade (§ 441.50(a)(4))
☐ Esta instalação é uma unidade de alta odontológica sujeita a esta regra (40 CFR Part 441), e já apresentou um relatório de conformidade único. Esta unidade está apresentando um novo Relatório de Conformidade Único devido a uma transferência de propriedade, conforme exigido por § 441.50(a)(4).

Seção a

Descrição da instalação

Número total de cadeiras:
Número total de cadeiras nas quais o amálgama pode estar presente nas águas residuais resultantes (ou seja, cadeiras onde o amálgama pode ser colocado ou removido):
Descrição de qualquer separador de amálgama ou dispositivo(s) equivalente(s) atualmente em operação:
SIM ☐ NÃO ☐ A instalação descarregou águas residuais de processos de amálgama antes de 14 de julho de 2017, sob qualquer propriedade.

Seção B

Descrição do Separador de Amálgama ou Dispositivo Equivalente

 ☐ A unidade odontológica instalou um ou mais separadores de amálgama (ou dispositivos equivalentes) em conformidade com a norma ISO 11143 (ou ANSI/ADA 108-2009) que capturam todos os resíduos contendo amálgama no seguinte número de cadeiras nas quais a colocação ou remoção do amálgama pode ocorrer: Cadeiras:
 ☐ A unidade odontológica instalou antes de 14 de junho de 2017 um ou mais separadores de amálgama existentes que não atendem aos requisitos de § 441.30(a)(1)(i) e (ii) no seguinte número de cadeiras nas quais pode ocorrer a colocação ou remoção do amálgama: Cadeiras:
Entendo que tais separadores devem ser substituídos por um ou mais separadores de amálgama (ou dispositivos equivalentes) que atendam aos requisitos de § 441.30(a)(1) or § 441.30(a)(2), após o término de sua vida útil e, o mais tardar, até 14 de junho de 2027, o que ocorrer primeiro.
Realizar Modelo Ano de instalação
     
     
     
     
 ☐ Minha instalação opera um dispositivo equivalente.
Realizar Modelo Ano de instalação Eficiência média de remoção do dispositivo equivalente, conforme determinado por § 441.30(a)(2)i-iii.
     
     
     
     

Seção C

Projeto, Operação e Manutenção de Separador de Amálgama/Dispositivo Equivalente

☐ SIM Certifico que o separador de amálgama (ou dispositivo equivalente) foi projetado e será operado e mantido para atender aos requisitos em § 441.30 or § 441.40.
Um prestador de serviços terceirizado está sob contrato com esta instalação para garantir a operação e manutenção adequadas de acordo com § 441.30 or § 441.40.
☐ SIM Nome do prestador de serviços terceirizado (por exemplo, nome da empresa) que mantém o separador de amálgama ou dispositivo equivalente (se aplicável):  
☐ NÃO Caso não haja, forneça uma descrição das práticas empregadas pela instalação para garantir a operação e manutenção adequadas de acordo com § 441.30 or § 441.40.
 Descreva as práticas:

Seção D

Certificações de Melhores Práticas de Gestão (BMP)

☐ O dispensador odontológico acima mencionado está implementando os seguintes BMPs conforme especificado em § 441.30(b) or § 441.40 E continuará a fazê-lo.

  • Resíduos de amálgama, incluindo, mas não se limitando a, amálgama dental de sifões de cadeira, telas, filtros de bomba de vácuo, instrumentos odontológicos, escarradeiras ou dispositivos de coleta, não devem ser descartados em estações de tratamento de propriedade pública (por exemplo, sistema de esgoto municipal).
  • As linhas de água da unidade odontológica, sifões ao lado da cadeira e linhas de vácuo que descarregam águas residuais do processo de amálgama em estações de tratamento de propriedade pública (por exemplo, sistema de esgoto municipal) não devem ser limpas com produtos de limpeza oxidantes ou ácidos, incluindo, mas não se limitando a, alvejante, cloro, iodo e peróxido que tenham pH menor que 6 ou maior que 8 (ou seja, produtos de limpeza que podem aumentar a dissolução de mercúrio).

Seção E

Declaração de Certificação

para § 441.50(a)(2), o Relatório de Conformidade Único deve ser assinado e certificado por um executivo corporativo responsável, um sócio geral ou proprietário se a unidade odontológica for uma sociedade ou empresa individual, ou um representante devidamente autorizado de acordo com os requisitos de § 403.12(l).
“Sou um executivo corporativo responsável, um sócio geral ou proprietário (se a instalação for uma sociedade ou empresa individual) ou um representante devidamente autorizado de acordo com os requisitos de § 403.12(l) da unidade odontológica acima mencionada, e certifico, sob pena de lei, que este documento e todos os seus anexos foram preparados sob minha direção ou supervisão, de acordo com um sistema desenvolvido para garantir que pessoal qualificado colete e avalie adequadamente as informações enviadas. Com base em minha consulta à pessoa ou pessoas que gerenciam o sistema, ou às pessoas diretamente responsáveis pela coleta das informações, as informações enviadas são, de acordo com meu conhecimento e crença, verdadeiras, precisas e completas. Estou ciente de que há penalidades significativas para o envio de informações falsas, incluindo a possibilidade de multa e prisão por violações intencionais.
Nome do Representante Autorizado (nome impresso):
Telefone: Email:
Assinatura do Representante Autorizado Data

Período de retenção; para § 441.50(a)(5)

Enquanto uma unidade odontológica sujeita a esta parte estiver em operação, ou até que a propriedade seja transferida, a unidade odontológica ou um agente ou representante da unidade odontológica deve manter este Relatório Único de Conformidade e disponibilizá-lo para inspeção em formato físico ou eletrônico.