O Julgamento do Amálgama Infantil da Casa Pia

As evidências da FDA de que a exposição ao amálgama não afeta os resultados de saúde a longo prazo

Woods, JS et al., “Biomarcadores de integridade renal em crianças e adolescentes com exposição ao mercúrio em amálgama dentário: descobertas do estudo de amálgama infantil Casa Pia”, Pesquisa Ambiental, Vol. 108, págs. 393-399, 2008.

A FDA AINDA está usando o estudo acima referenciado e outros em seu site (com hiperlink acima) e no documento de Controles Especiais para promover a segurança das restaurações de amálgama, apesar dos novos dados que refutam ou reduzem o impacto das descobertas do estudo inicial.

Os dados para este e estudos anteriores e subsequentes vieram do estudo Casa Pia, no qual dados de porfirina urinária, indicadores sensíveis de exposição ao mercúrio, foram adquiridos, mas não examinados nos relatórios iniciais.

Neste ensaio, foram observados aumentos no mercúrio na urina de crianças mais novas (8–9 anos) durante o pico de exposição nos anos 2–3*, sugerindo um potencial impacto renal subclínico. Terceiro, eles identificaram fortes diferenças entre os sexos no mercúrio urinário. A FDA optou por ignorar essas descobertas.

*No ensaio, o mercúrio urinário (U-Hg) atingiu o pico de ~3.2 µg/L no ano 2 e depois caiu para a linha de base no ano 7 (apesar da aquisição de mais obturações de amálgama) – provavelmente refletindo limitações excretórias em vez de exposição reduzida, subestimando potencialmente a carga corporal interna.

Em um estudo na Nova Inglaterra, a microalbuminúria (um marcador de disfunção renal sutil) foi significativamente mais frequente no grupo de amálgama durante os anos 3 a 5 (OR ~1.8), incluindo casos persistentes, questionando a alegação de “nenhum efeito em nível de órgão”.

Mesmo grandes coortes (n ≈ 500) podem não ter sensibilidade para detectar efeitos neurocognitivos ou renais sutis, especialmente quando se utilizam testes clínicos amplos em vez de desfechos neurotoxicológicos especializados. Os críticos sugeriram que medidas contínuas (por exemplo, condução nervosa, tarefas de atenção) ou subpopulações geneticamente suscetíveis (por exemplo, polimorfismos de metalotioneína) não foram examinados adequadamente.

Esses dois pontos são cruciais: Os críticos criticam o apresentação seletiva de pontos finais, notavelmente dados de porfirina (que foram coletados, mas não apresentados), e a exclusão de crianças geneticamente ou clinicamente vulneráveis, o que distorce as conclusões em direção à segurança.

Área de Crítica Preocupação Específica
Biomarcadores Ausência de sinais renais/neurotóxicos sutis em porfirinas urinárias
Métricas de exposição Os níveis decrescentes de U-Hg refletem os limites de excreção, não a exposição real
efeitos renais Microalbuminúria sugere estresse/dano renal leve
Sensibilidade estatística O estudo pode ter pouca potência para tamanhos de efeito pequenos
Seleção de ponto final Testes grosseiros podem ignorar neurotoxicidade diferenciada ou subgrupos suscetíveis

As conclusões acima listadas destacam que, embora Lauterbach et al. tenham concluído nenhum dano neurológico, permanecem preocupações válidas em relação efeitos renais sutis, limitações na medição da exposição e o potencial de impactos neurotóxicos negligenciados em subgrupos sensíveis. Estudos abrangentes de acompanhamento com biomarcadores direcionados e testes sensíveis ainda são necessários. Além disso, a quantidade de exposição não foi contabilizada – independentemente da exposição ao amálgama, todos os portadores de amálgama foram agrupados. Este é outro ponto crucial.

Estudos de acompanhamento adicionais

Polimorfismos genéticos e aumento da vulnerabilidade

Modificação dos efeitos neurocomportamentais do mercúrio por polimorfismos genéticos da metalotioneína em crianças

As crianças (de 8 a 12 anos) do ensaio original da Casa Pia foram genotipadas para duas variantes de metalotioneína (MT1M rs2270837 e MT2A rs10636). Entre elas, meninos, alelos específicos de MT1M e MT2A mostraram interações significativas com exposição urinária ao mercúrio, correlacionando-se com pior desempenho em múltiplos domínios neurocomportamentais (memória, atenção, etc.). Nenhum efeito semelhante foi observado em meninas indicando que subgrupos geneticamente suscetíveis, particularmente meninos com certas variantes de MT, podem sofrer e sofrem efeitos adversos mesmo quando os resultados médios parecem seguros.

Acompanhamento Neurológico e Renal Estendido

Bellinger et al. (Ensaio sobre amálgama infantil da Nova Inglaterra – NECAT)

As crianças foram acompanhadas por 5 anos, avaliando QI, memória, habilidades visomotoras, atenção e função executiva. Não houve diferenças médias entre os grupos amálgama e composto; no entanto, o estudo reconheceu a possibilidade de efeitos sutis ou tardios não detectados. Além disso, todos os portadores de amálgama foram colocados em um grupo, independentemente do nível de exposição – nenhuma análise correlacional foi realizada.

A reanálise feita por Geier e Geier em 2012 do estudo Casa Pia encontrou uma relação significativa dependente da dose entre a exposição ao mercúrio de amálgamas dentais e os níveis de mercúrio urinário.

Análise contínua de biomarcadores de porfirina e mercúrio

Outra reanálise do conjunto de dados da Casa Pia, conduzida por Geier et al. (2012) examinou em detalhes os perfis de mercúrio e porfirina na urinaPorfirinas são moléculas presentes na via que produz o heme. O heme desempenha diversas funções no corpo humano, uma das quais é como componente da hemoglobina, a molécula que transporta oxigênio para as nossas células. Existem várias etapas na via e, portanto, diversas porfirinas diferentes. O mercúrio, e somente ele, inibe a produção das três porfirinas finais. A exposição ao mercúrio foi comparada a todas as etapas da via das porfirinas. Foi demonstrada uma relação direta, de modo que a exposição ao mercúrio através de restaurações de amálgama resultou em reduções significativas nas últimas 3 porfirinas.

Assim, quando os mesmos dados são analisados adequadamente, usando medidas dependentes da dose, em vez de agrupar os indivíduos como portadores de amálgama ou não, os dados confirmam que uma maior exposição a restaurações de amálgama (ou seja, tamanho, número e duração da exposição) aumenta o mercúrio urinário E diminui a eficiência da produção de heme, uma função básica do corpo humano. A FDA continua a negar isso – mas o simples senso comum e uma leitura da literatura, incluindo a carta que deve ter sido escrita em futilidade pelos autores dos primeiros artigos do ensaio Casa Pia, Refutando a ciência de Geier e Geier, demonstram claramente que mesmo uma exposição relativamente curta (8 anos) ao mercúrio de restaurações de amálgama causa perturbação da função celular e, portanto, restaurações de amálgama de mercúrio só podem ser classificadas como inseguras. É de se perguntar como DeRouen e Lauterbach conseguem dormir à noite sabendo que análises mais aprofundadas dos dados, como análises dose-resposta, são cruciais para revelar os efeitos. Por que eles insistem em agrupar todos os portadores de amálgama em uma categoria, obscurecendo os dados? Qualquer epidemiologista decente conhece as falhas de se fazer ciência dessa maneira.

Foco Descobertas
Suscetibilidade genética Variantes de MT associadas a resultados neurocomportamentais adversos em meninos (www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
Estratificação da amostra Os efeitos podem ser mascarados quando a variabilidade genética não é considerada
Renal/biomarcadores Os perfis urinários de mercúrio e porfirina refletem a heterogeneidade da dose-resposta
Exposição de longo prazo A dinâmica da excreção de mercúrio muda ao longo do tempo, sugerindo que os efeitos nos tecidos precisam de mais estudos

Evidências mais amplas de interações genéticas

Um white paper da FDA (2021) revisa vários estudos que mostram: Polimorfismos em BDNF, CPOX4 e MT os genes podem afetar significativamente resultados neurocomportamentais e psicomotores em profissionais de odontologia expostos a baixos níveis de mercúrio.

Estudos da Casa Pia e do NECAT ambos mostraram que o mercúrio urinário atingiu o pico em torno de 2 a 4 anos após a colocação do amálgama, mesmo quando novos amálgamas foram colocados, e depois diminuiu, provavelmente devido à mudança dinâmica de excreção, não exposição reduzida.

Centro de Dispositivos e Saúde Radiológica, “Amálgama Dentário, Mercúrio e Liga de Amálgama – Orientações de Controles Especiais de Classe II para a Indústria e Funcionários da FDA”, FDA, FDA, 23 de março de 2021, https://www.fda.gov/medical-devices/guidance-documents-medical-devices-and-radiation-emitting-products/dental-amalgam-mercury-and-amalgam-alloy-class-ii-special-controls-guidance-industry-and-fda-staff.

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Woods et al., “A contribuição do amálgama dentário para a excreção urinária de mercúrio em crianças”.