Admissões/Conclusões da FDA em Respostas a Petições

Liberação de vapor de mercúrio

  • 610, Página 2; 163, Pg. 2 – O amálgama dentário contém mercúrio elementar e libera vapor de mercúrio. Em níveis suficientemente altos, o vapor de mercúrio é um neurotóxico e pode ter efeitos adversos à saúde. Uma questão central na avaliação do risco do amálgama dentário é se os níveis de vapor de mercúrio liberados pelo amálgama dentário são prejudiciais ou estão associados a efeitos adversos à saúde e, em caso afirmativo, em que medida.
  • 610, Página 6; 357, Pg. 7 – A FDA concorda com sua alegação de que algum vapor de mercúrio é liberado do amálgama dentário, mas discorda de sua alegação de que essa exposição apresenta um risco substancial e irracional de doença ou lesão que justificaria a proibição do amálgama dentário.
  • 610, Página 7; 357, Pg. 8 – A FDA reconhece que o amálgama dentário libera vapor de mercúrio, principalmente durante a colocação e remoção do amálgama, mas considera que esses níveis não representam um risco substancial e irracional de doença.
  • 357, Pg. 1 – o amálgama dentário contém mercúrio elementar e libera vapor de mercúrio. Em níveis suficientemente altos, o vapor de mercúrio é um neurotóxico e pode ter efeitos adversos à saúde.
  • 357, Pg. 7 – Você faz referência a Kudsk para fundamentar sua alegação de que oitenta por cento do mercúrio inalado pelos pulmões é absorvido pela corrente sanguínea. Este artigo não fornece nenhuma informação científica nova para a FDA avaliar. A FDA reconheceu a taxa de absorção de mercúrio elementar por inalação em sua decisão final.
  • 357, Pg. 8 – A questão da avaliação de risco de mistura é complexa. A FDA não descarta a possibilidade de sinergismo ou aditividade quando os pacientes são expostos simultaneamente a mais de uma substância química ou medicamento, mas o estudo discutido na petição é de pouco valor para estimativas de risco para pacientes com amálgama.
  • 357, Pág. 8 – rotulagem profissional recomendada para amálgama dentário em relação aos vapores de mercúrio: “As concentrações de vapor de mercúrio são mais altas imediatamente após a colocação e remoção do amálgama dentário, mas diminuem depois disso.”
  • 357, Pg. 9 – a confiabilidade desses estudos é questionável, pois é muito difícil fazer estimativas quantitativas precisas da liberação de mercúrio do amálgama dentário e da quantidade absorvida pelo corpo.
  • TRATAMENTO FDA
  • Abordado na seção Documentos de Orientação F. Informações para Uso

Efeitos em mulheres grávidas/fetos e outras pessoas sensíveis

  • 610 e 357, Página 2; 163, Pg. 3 – A FDA reconhece que há pouca ou nenhuma informação clínica disponível sobre os resultados de saúde a longo prazo em gestantes e seus fetos em desenvolvimento, e crianças menores de seis anos, incluindo bebês amamentados. Há, no entanto, informações que indicam que certos indivíduos com hipersensibilidade ou alergia preexistente ao mercúrio podem estar em risco de efeitos adversos à saúde devido ao vapor de mercúrio liberado pelo amálgama dentário.
  • 610, Página 10 – Pouquíssimos estudos bem controlados em animais ou estudos epidemiológicos em humanos avaliaram o efeito potencial da exposição a vapor de mercúrio de baixa intensidade no desenvolvimento fetal, especialmente em exposições sofridas por portadores de amálgama dentário. Embora os dados sejam limitados, a FDA concluiu, ao emitir a norma final, que "os dados existentes não sugerem que os fetos corram risco de efeitos adversos à saúde devido à exposição materna a vapores de mercúrio provenientes de amálgama dentário". Mesmo assim, a FDA recomendou a inclusão de advertências profissionais na rotulagem de amálgamas dentários, abordando a possível sensibilidade ao mercúrio por parte de fetos e crianças pequenas.
  • 610, Página 13; 163, Pg. 6 – Na norma final, a FDA declarou que pouquíssimos estudos disponíveis avaliaram os efeitos da exposição ao mercúrio elementar nos resultados da gravidez em humanos. Embora o mercúrio tenha a capacidade de atravessar a barreira placentária, os dados humanos limitados não demonstram uma associação entre exposições ao mercúrio proveniente de amálgama dentário e resultados reprodutivos adversos, como bebês com baixo peso ao nascer ou aumento nas taxas de aborto espontâneo.
  • 610, Página 16; 163, Pg. 7 – A FDA reconheceu que o mercúrio presente no corpo da mãe que amamenta é transmitido ao bebê através do leite materno.
  • 610, Página 17-18; 357, Pg. 28; 163, Pg. 6-7 – A FDA concluiu na regra final que muito poucos estudos bem controlados em animais ou estudos epidemiológicos em humanos avaliaram o efeito potencial da exposição ao vapor de mercúrio de baixo nível no desenvolvimento fetal, especialmente em exposições experimentadas por portadores de amálgama dentário. Há pouca ou nenhuma informação clínica sobre os efeitos da exposição pré-natal de fontes maternas ao vapor de mercúrio em concentrações relevantes. Mesmo assim, a FDA incluiu a redação na seção "Informações de Uso" na rotulagem profissional recomendada para amálgama dentário. 
  • 610, Página 45 – A FDA concorda que certas subpopulações potencialmente sensíveis (ou seja, fetos, bebês amamentados e crianças menores de seis anos) podem estar sob maior risco de efeitos adversos à saúde devido ao mercúrio no amálgama dentário., mas a FDA já tomou medidas em sua regra final e no documento de orientação de controles especiais para proteger essas subpopulações.
  • Referindo-se à declaração encontrada na seção “Informações de uso” sobre a rotulagem profissional recomendada: Os sistemas neurológicos em desenvolvimento de fetos e crianças pequenas podem ser mais sensíveis aos efeitos neurotóxicos do vapor de mercúrio. Há informações clínicas muito limitadas ou inexistentes sobre os resultados de saúde a longo prazo em gestantes e seus fetos em desenvolvimento, e em crianças menores de seis anos, incluindo bebês amamentados.
  • 163, Pg. 5 – A FDA revisou as evidências científicas disponíveis para subpopulações potencialmente sensíveis e não acredita que o risco do uso de amálgama dentário supere claramente o benefício em qualquer população de pacientes, de modo que uma contraindicação seja justificada, exceto “em pessoas com alergia conhecida ao mercúrio”, para as quais a FDA já recomendou uma contraindicação.
  • 163, Pg. 5 – em termos de toxicodinâmica, A FDA reconhece que bebês e crianças menores de 6 anos podem ter uma sensibilidade inerentemente maior aos efeitos do vapor de mercúrio em comparação aos adultos; no entanto, a FDA não encontrou estudos clínicos que avaliassem os efeitos da exposição ao vapor de mercúrio do amálgama dentário em crianças menores de 6 anos.
  • TRATAMENTO FDA
  • Abordado na seção Documentos de Orientação F. Informações para Uso

Bioacumulação de Mercúrio

  • 610, Página 9; 357 Pg. 9-10 – A FDA concorda com sua alegação de que o mercúrio se bioacumula em certos tecidos do corpo, mas discorda que o acúmulo do amálgama dentário cause efeitos adversos à saúde que justificariam a proibição desses dispositivos.
  • 610, Página 9; 357, Pg. 10 – FDA reconheceu bioacumulação de mercúrio no preâmbulo da regra final, afirmando que o mercúrio se bioacumula nos rins, cérebro e feto, e que os rins acumulam a maior concentração de mercúrio após a exposição ao vapor de mercúrio. A concentração de mercúrio nos rins tem sido associada ao número de amálgamas dentais colocadas. Apesar do acúmulo de mercúrio nos rins, a revisão da literatura feita pela FDA na norma final não encontrou efeitos adversos à saúde associados à bioacumulação de mercúrio proveniente de amálgamas dentais.
  • 357, Pg. 11 – No entanto, há pouca ou nenhuma informação clínica sobre os efeitos da exposição pré-natal de fontes maternas ao vapor de mercúrio em concentrações relevantes. Embora os dados sejam limitados, a FDA concluiu, ao emitir a norma final, que “Os dados existentes não sugerem que os fetos corram risco de efeitos adversos à saúde devido à exposição materna aos vapores de mercúrio do amálgama dentário. Mesmo assim, a FDA recomendou um aviso profissional na rotulagem do amálgama dentário, abordando a possível sensibilidade ao mercúrio por parte de fetos e crianças pequenas.
  • 357, Pág. 11 – Ao emitir a norma final, a FDA concluiu que "está ciente de que, em estudos de autópsia, constatou-se que o mercúrio se acumula no cérebro. No entanto, é difícil tirar conclusões de estudos de autópsia sobre uma possível associação entre a exposição ao amálgama dentário e resultados adversos à saúde sem informações sobre o histórico de exposição do indivíduo ao mercúrio presente em peixes e outras fontes ambientais".
  • 163, Pág. 9 – A FDA reconheceu que o mercúrio se acumula no cérebro e nos rins. A FDA reconhece que a carga corporal total de mercúrio é derivada de várias fontes, incluindo exposições ocupacionais, amálgama dentário, consumo de peixe e exposição ambiental.
  • TRATAMENTO FDA
  • Nenhuma discussão nos Documentos de Orientação ou na Regra Final
  • O termo “bioacumulação” não é encontrado em nenhum dos documentos
  • A seguir está a única passagem discutível relacionada à bioacumulação: Altos níveis de exposição materna ao vapor de mercúrio foram associados ao acúmulo de mercúrio em tecidos fetais. (Regra Final, página 6, ¶ Estudos com Animais)

Risco para profissionais de odontologia

  • 610, Página 11 – A FDA reconhece que os profissionais de odontologia podem ser expostos ao vapor de mercúrio no local de trabalho durante a preparação, colocação e remoção do amálgama dentário, mas a FDA discorda de sua alegação de que os profissionais de odontologia que usam controles ocupacionais adequados no local de trabalho, como manuseio adequado, vácuo e ventilação, apresentam déficits neurocomportamentais como resultado da exposição ao amálgama dentário.
  • 357, Pg. 12 – Conforme observado pelo Painel de Produtos Odontológicos antes da regulamentação, o uso indevido de amálgama dental expõe os profissionais da odontologia a riscos associados à toxicidade do mercúrio. Armazenamento, trituração e manuseio inadequados contribuem para esse risco.
  • 357, Pg. 13-14 – Em relação aos efeitos reprodutivos em profissionais de odontologia, a FDA declarou na regra final que pouquíssimos estudos disponíveis avaliaram os efeitos da exposição ao mercúrio elementar nos resultados da gravidez em humanos. Embora o mercúrio tenha a capacidade de atravessar a barreira placentária, os dados humanos limitados não demonstram uma associação entre exposições ao mercúrio proveniente de amálgama dentário e resultados reprodutivos adversos, como bebês com baixo peso ao nascer ou aumento nas taxas de aborto espontâneo.
  • TRATAMENTO FDA
  • Provavelmente tratado na seção E. Precauções dos Documentos de Orientação
  • Discutido detalhadamente na Regra Final, começando na página 7

Toxicidade geral dentro do corpo/efeitos neurológicos

  • 610, página 15; 357, pág. 15-16 – A FDA reconheceu na regra final que a toxicidade do mercúrio foi demonstrada em vários sistemas orgânicos em estudos de laboratório e que o sistema nervoso central e os rins são órgãos-alvo sensíveis ao vapor de mercúrio. A FDA declarou ainda na regra final: “A FDA reconhece que o amálgama dentário libera baixos níveis de mercúrio e que há dados científicos mostrando que o vapor de mercúrio, em exposições suficientemente altas, é um neurotóxico e nefrotóxico”.  Com base no peso das evidências disponíveis, FDA concluiu e continua a defendem a opinião de que a exposição ao vapor do amálgama dentário não coloca indivíduos com seis anos ou mais em risco de efeitos adversos à saúde associados ao mercúrio.
  • 357, Pg. 15 – Embora a FDA reconheça que a exposição ao mercúrio em níveis elevados pode resultar em efeitos adversos à saúde do sistema neurológico, a agência considera que as informações que você forneceu não apoiam a conclusão de que o amálgama dentário apresenta um risco irracional e substancial de doença ou lesão que justificaria uma proibição.
  • 357, Pág. 18 – A FDA concluiu na regra final que os dados existentes dão suporte à descoberta de que exposições ao vapor de mercúrio em níveis associados a amálgamas dentais não resultam em déficits neurológicos, tremores, neuropatias periféricas ou doença de Alzheimer na população de seis anos ou mais.
  • 357, Pg. 30 – A FDA acredita que os estudos científicos que implicam a exposição ao mercúrio do amálgama dentário e doenças/condições sistêmicas como inflamação, perda óssea e IDCM não são suficientemente robustos para tirar conclusões definitivas.
  • TRATAMENTO FDA
  • Provavelmente tratado na Seção F. Informações para Uso dos Documentos de Orientação – especificamente o primeiro item listado acima nesta categoria.
  • Diferenças de gênero e polimorfismos genéticos
  • 610, Página 18 – A FDA analisou esta exposição e considera que o estudo foi bem conduzido e fornece evidências de que indivíduos com certos polimorfismos genéticos podem apresentar maior risco de efeitos adversos à saúde devido ao mercúrio do amálgama dentário. A FDA não acredita, no entanto, que as evidências fornecidas e as que ela avaliou demonstrem um risco irracional e substancial de doença ou lesão que justifique a proibição do amálgama dentário.
  • TRATAMENTO FDA
  • Nenhuma discussão sobre diferenças de gênero ou polimorfismos genéticos nas regras finais ou documentos de orientação (exceto os efeitos em mulheres grávidas e lactantes)

Parkinson, EM e ELA

  • 610, Página 22 – Poucos estudos avaliam uma ligação entre amálgama dentário e Parkinson.
  • 357, Pg. 19 – Em geral, os dados sobre esta doença são combinados com outras doenças neurológicas ou neurodegenerativas, como Alzheimer, esclerose múltipla, ELA e autismo. Em geral, esses estudos são inconclusivos porque os resultados são limitados por uma série de preocupações.
  • 610, Página 24; 357, Pg. 20 – Poucos estudos avaliam uma relação entre amálgama dentário e EM.
  • 610, página 26; 357, pág. 22 – Poucos estudos controlados avaliam a relação entre amálgama dentário e ELA. A FDA concluiu, em sua decisão final, que os dados existentes não corroboram a conclusão de que a exposição ao vapor de mercúrio em níveis associados a amálgamas dentários resulta em déficits neurológicos, tremores, neuropatias periféricas ou Alzheimer na população com seis anos ou mais.
  • TRATAMENTO FDA
  • Veja a página 5 da Regra Final – não há evidências suficientes para vincular o mercúrio a nenhuma dessas condições.

Disfunção renal

  • 610, Página 29 – A FDA acredita que mais estudos independentes são necessários para confirmar as descobertas de Geier et al. A FDA também acredita que elevações nos biomarcadores urinários de exposição renal não indicam necessariamente um resultado adverso para a saúde. especialmente pelo pequeno aumento percentual demonstrado pela reanálise dos dados do estudo, sem evidências mais conclusivas de um resultado clínico adverso relacionado à lesão renal.
  • 610, Página 29; 357, Pág. 24 – Em geral, embora a FDA reconheça que a exposição ao mercúrio do amálgama dentário resulta em níveis aumentados de mercúrio nos tecidos, incluindo nos rins, e que a exposição ao mercúrio de várias outras fontes em níveis elevados pode resultar em efeitos adversos à saúde do sistema renal, a FDA considera que as informações fornecidas não apoiam a conclusão de que o amálgama dentário deva ser proibido.
  • 610, Página 29; 357, Pg. 24 – A FDA reconheceu na norma final que a toxicidade do mercúrio foi demonstrada em diversos sistemas orgânicos em estudos laboratoriais, sendo o sistema nervoso central e os rins ambos órgãos-alvo sensíveis ao vapor de mercúrio. A FDA afirma ainda na norma final: "A FDA reconhece que o amálgama dentário libera baixos níveis de mercúrio e que existem dados científicos que demonstram que o vapor de mercúrio, em exposições suficientemente altas, é um neurotóxico e um nefrotóxico".
  • TRATAMENTO FDA
  • Referências à insuficiência renal devido à exposição ao mercúrio são encontradas em toda a regra final
  • Página 2 – A FDA admite especificamente que os rins e o sistema nervoso central são órgãos-alvo sensíveis ao vapor de mercúrio.

Perda Auditiva

  • 610, Página 30; 357, Pág. 25 – O painel discutiu que esta descoberta pode ter relevância, mas que outros estudos em uma população maior de pacientes são necessários para corroborar os efeitos observados neste estudo. A FDA concorda com esta afirmação e considera que as informações fornecidas sobre sua alegação de que restaurações de amálgama dentário estão associadas à perda auditiva não corroboram a conclusão de que o amálgama dentário representa um risco irracional e substancial de doença ou lesão que justifique uma proibição.
  • TRATAMENTO FDA
  • Nenhum tratamento específico nos Documentos de Orientação e apenas uma menção superficial na página 13 da Regra Final.

Alergia, Hipersensibilidade ou Doença Autoimune

  • 610, Página 31; 357, Pg. 25 – Embora a FDA reconheça que alguns indivíduos são hipersensíveis ou alérgicos ao mercúrio e/ou outros metais, a visão da agência é que tais reações são raras e podem ser atribuídas a reações alérgicas imediatas a um ou mais componentes ou amálgamas dentários diferentes do mercúrio.
  • 610, Página 32; 357. Pág. 26 – A FDA concluiu no preâmbulo da regra final que os dados existentes indicam que certos indivíduos com hipersensibilidade ou alergia preexistente ao mercúrio podem estar em risco de efeitos adversos à saúde devido ao vapor de mercúrio liberado pelo amálgama dentário. Para mitigar esse risco, a FDA estabeleceu uma orientação de controles especiais de Classe II sobre amálgama dentário e recomendou a rotulagem afirmando que ele não deve ser usado em pessoas com alergia conhecida ao mercúrio.
  • Português 357, Pg. 26-27, FN 90: O regulamento de classificação para amálgama dentário, 21 CFR 872.3070, prevê que o controle especial para amálgama dentário é o “Documento de Orientação de Controles Especiais de Classe II: Amálgama Dentário, Mercúrio e Liga de Amálgama” da FDA. Embora os controles especiais listados nesse documento de orientação sejam descritos como recomendações, o documento de orientação deixa claro que "qualquer empresa que atualmente comercialize, ou pretenda comercializar, amálgama odontológico, mercúrio ou liga de amálgama precisará abordar as questões abordadas neste guia de controles especiais. A empresa deve demonstrar que seu dispositivo aborda as questões de segurança e eficácia identificadas neste guia, seja atendendo às recomendações deste guia ou por outros meios que ofereçam garantias equivalentes de segurança e eficácia.
  • 357, Pg. 27 – Em conclusão, a exposição ao mercúrio inorgânico pode causar efeitos adversos no sistema imunológico. Entretanto, não há evidências de que doenças autoimunes sejam provocadas em humanos pela exposição ao mercúrio de obturações de amálgama.  Em alguns pacientes com alergia ao mercúrio, observa-se melhora clínica após a remoção de restaurações de amálgama. Há algumas evidências de que a exposição ao mercúrio influencia os níveis de citocinas pró-inflamatórias, mas as implicações clínicas não são claras.
  • TRATAMENTO FDA
  • Regra Final, página 8 – “A FDA conclui que os dados existentes indicam que certos indivíduos com hipersensibilidade ou alergia preexistente ao mercúrio podem estar em risco de efeitos adversos à saúde devido ao vapor de mercúrio liberado pelo amálgama dentário.”
  • Também discutido no meio, no final da página 17 da Regra Final.

Solicitação para colocação de amálgama dentário na classe III

  • 610, Página 36; 357, Pág. 35 – Na regra final, A FDA identificou a exposição ao mercúrio, a resposta alérgica, incluindo reação adversa aos tecidos, a contaminação, a falha mecânica, a corrosão e o uso inadequado como alguns dos riscos potenciais à saúde associados ao uso de dispositivos de amálgama dentário. A FDA estabeleceu controles especiais para abordar e mitigar cada um desses riscos descritos na Classe II. (rotulagem específica e testes de biocompatibilidade)
  • 610, página 38 –357, pág. 18 – A FDA concluiu na regra final que os dados existentes dão suporte à descoberta de que exposições ao vapor de mercúrio em níveis associados a amálgamas dentais não resultam em déficits neurológicos, tremores, neuropatias periféricas ou doença de Alzheimer na população de seis anos ou mais.
  • 357, Pg. 18 – A FDA concluiu na regra final que os dados existentes apoiam a descoberta de que exposições ao vapor de mercúrio em níveis associados a amálgamas dentais não resultam em déficits neurológicos, tremores, neuropatias periféricas ou doença de Alzheimer na população de seis anos ou mais.
  • TRATAMENTO FDA
  • Veja a Regra Final, página 15, para a justificativa de não proibir, mas colocar como Categoria II

Inadequação do LMR do ATSDR

  • 610, página 42 – O FDA revisou as exposições e acredita que elas destacam muitas das incertezas em uma avaliação de risco de amálgama dentário, especificamente com relação à avaliação de exposição e aos níveis de exposição de referência aceitáveis.
  • 610, Página 44; 357, Pg. 41 – A FDA também acredita que, embora os pacientes com amálgama e numerosas superfícies preenchidas com amálgama possam ser expostos a doses diárias de vapor de mercúrio acima dos RELs disponíveis, isso por si só não indica necessariamente que ocorrerão efeitos adversos à saúde causados pelo amálgama dentário..
  • 357, Pg. 40 – As respostas também indicaram que a abordagem do ponto de partida com a aplicação de UFs pode ser inadequada para o mercúrio elementar, dado que um nível de efeito adverso não observado (NOAEL) não foi definido, o que apresenta incertezas com relação aos limites de toxicidade para exposição crônica de baixo nível ao vapor de mercúrio do amálgama dentário.
  • 357, Pág. 41 – Embora exposições diárias iguais ou superiores a um REL ao longo da vida não indiquem necessariamente que ocorrerão efeitos adversos à saúde, doses muito acima do REL sugerem que a probabilidade de efeitos adversos à saúde é mais provável, especialmente em subpopulações sensíveis.
  • 357, Pg. 42 – Como o peso das evidências clínicas não estabeleceu uma associação entre o uso de amálgama dentário e efeitos adversos à saúde em adultos e crianças com seis anos ou mais, a agência acredita que sua classificação atual de amálgama dentário oferece uma garantia razoável de segurança e eficácia. A FDA também concorda que certas subpopulações potencialmente sensíveis podem estar sob maior risco de efeitos adversos à saúde devido ao mercúrio em amálgama dentário, mas a FDA já tomou medidas em sua regra final e no documento de orientação sobre controles especiais para proteger essas subpopulações.
  • TRATAMENTO FDA
  • Discussão extensa começando no meio da página 3 da Regra Final

Marcando

  • 357, Pg. 42 – O aviso na rotulagem específica sobre a presença de mercúrio no amálgama dentário e a divulgação do teor de mercúrio por peso tem como objetivo alertar os profissionais da odontologia sobre o potencial de exposição ao vapor de mercúrio e lembrá-los da necessidade de medidas de proteção.
  • 357, Pg. 43 – Conforme explicado na regra final, o objetivo da declaração de informações para uso é ajudar os profissionais de odontologia a planejar recomendações de tratamento adequadas para seus pacientes, fornecendo-lhes a avaliação atual da FDA das evidências mais atuais e melhores disponíveis sobre os riscos potenciais à saúde do vapor de mercúrio liberado de amálgamas dentais.
  • 357, Pg. 43; 163, Pg. 11 – A FDA acredita que as declarações de rotulagem recomendadas no documento de orientação de controles especiais fornecerão aos dentistas informações importantes que melhorarão sua compreensão dos dispositivos e os ajudarão a tomar decisões de tratamento adequadas com seus pacientes.
  • 163, Pág. 11 – Além disso, a FDA observa que o amálgama dentário é um dispositivo sujeito a receita médica e, portanto, os pacientes não podem receber o dispositivo sem o envolvimento de um intermediário qualificado, o profissional da odontologia. Portanto, a FDA concluiu que não é necessário exigir que os dentistas forneçam essas informações aos pacientes para garantir razoavelmente a segurança e a eficácia do dispositivo.
  • TRATAMENTO FDA
  • Ver “Recomendação de Rotulagem Específica” – Regra Final, página 8
  • A Seção F. Informações de Uso encontrada no Documento de Orientação tem como objetivo servir como um rótulo recomendado para produtos que contêm mercúrio.